Ficha de cadastro de novo paciente e tutor

Bem-vindo a nossa clinica veterinaria. Por favor, conte-nos sobre seu pet e sobre voce para que nossa equipe possa oferecer o melhor atendimento possivel. Se voce tiver carteirinhas de vacinacao ou historicos medicos de um veterinario anterior, podera anexa-los ao final.

Secao 1 — Dados do tutor / responsavel

Nome completo do tutor:

Celular (melhor numero para contato durante a consulta do seu pet):

Endereco de e-mail:

Endereco residencial:

Contato alternativo (nome e telefone, caso nao consigamos falar com voce):

Como voce nos conheceu?

Secao 2 — Sobre o seu pet

Nome do pet:

Especie (marque uma):

Cao

Gato

Coelho

Ave

Pequeno mamifero (hamster, porquinho-da-india, furao, etc.)

Reptil / exotico (especifique abaixo)

Raca (ou cruzamento):

Data de nascimento (ou melhor estimativa de idade):

Peso atual:

Cor / marcas distintivas:

Sexo e status reprodutivo:

Macho — inteiro

Macho — castrado

Femea — inteira

Femea — castrada

Numero do microchip (se houver):

Secao 3 — Status de vacinacao

Marque todas as vacinas que seu pet ja recebeu. Em caso de duvida, deixe em branco — revisaremos os registros juntos.

Raiva

V8/V10 (DHPP / DA2PP — cinomose, adenovirus, parvovirus, parainfluenza)

Leptospirose (caes)

Bordetella / tosse dos canis (caes)

Gripe canina

V4/V5 (FVRCP — rinotraqueite, calicivirus, panleucopenia felina)

FeLV (leucemia felina)

Meu pet nao e vacinado ou o historico de vacinacao e desconhecido

Data do ultimo reforco antirrabico (se conhecida):

Secao 4 — Prevencao de parasitas e alimentacao

Seu pet utiliza atualmente algum destes preventivos?

Antipulgas e carrapatos (pipeta ou mastigavel mensal)

Preventivo contra dirofilariose (verme do coracao)

Vermifugo intestinal (nos ultimos 6 meses)

Nenhum dos acima

Marcas ou nomes comerciais dos preventivos atuais:

O que seu pet come por dia (marca, umido/seco, quantidade, petiscos)?

Secao 5 — Historico medico e motivo da consulta

Seu pet ja foi diagnosticado com alguma das condicoes abaixo? Marque todas as que se aplicam:

Cardiopatia / sopro cardiaco

Doenca renal ou hepatica

Diabetes

Convulsoes / epilepsia

Artrite / problemas de mobilidade

Alergias de pele / otites recorrentes

Historico de cancer / tumores

Problemas comportamentais (agressividade, ansiedade, etc.)

Nenhum conhecido

Liste todos os medicamentos e suplementos em uso (nome, dose, frequencia):

Alergias conhecidas a medicamentos, alimentos ou fatores ambientais:

Motivo principal da consulta de hoje (sintomas, check-up, vacinacao, etc.):

Secao 6 — Temperamento e manejo

Saber como seu pet se comporta no veterinario nos ajuda a manter todos seguros e tranquilos. Marque todas as opcoes aplicaveis:

Normalmente amigavel e tranquilo

Timido ou com medo em lugares novos

Ja mordeu, aranhou ou avancou em um manipulador

Nao se da bem com outros animais

Ja precisou de focinheira ou sedacao em consulta anterior

Secao 7 — Veterinario anterior e documentos

Nome da clinica veterinaria anterior:

Telefone ou e-mail da clinica anterior (para transferencia do prontuario):

Anexe carteirinhas de vacinacao, exames anteriores ou quaisquer documentos que deseja que revisemos:

Obrigado. Seu pet esta em boas maos — nossa equipe revisara estas informacoes antes da consulta e adaptara o exame conforme necessario.