산후조리 입소 접수 및 평가

본 접수서는 산모와 신생아에 대한 필수 정보를 수집하여 케어팀이 맞춤형 입소 계획을 준비할 수 있도록 합니다。가능한 한 자세히 답변해 주십시오——이후 직원과 함께 어떤 항목이든 수정하실 수 있습니다。

산모 정보

성명：

생년월일：

주민등록번호 또는 여권번호：

연락처：

주소：

임신 및 분만

분만일：

분만 유형：

자연분만

계획 제왕절개

응급 제왕절개

VBAC（제왕절개 후 자연분만）

임신 또는 분만 중 합병증：

산부인과 의사 성명：

진료기관 / 병원：

혈액형：

A형——Rh+

A형——Rh-

B형——Rh+

B형——Rh-

AB형——Rh+

AB형——Rh-

O형——Rh+

O형——Rh-

신생아 정보

아기 이름（또는 임시 이름）：

생년월일：

재태주수（주）：

출생 체중：

출생 신장：

아프가 점수（1분 / 5분）：

신생아 중환자실（NICU） 입원：

예

아니오

예인 경우, NICU 입원 사유 및 기간：

수유 계획

선호하는 수유 방법：

완전 모유수유

모유와 분유 혼합

완전 분유수유

미정——안내가 필요함

유축 지원 필요 여부：

예——센터 유축기 사용 희망

예——개인 유축기 지참

현재 유축 계획 없음

수유 관련 어려움 또는 우려사항：

산모 건강 이력

기저 질환：

산후 위험 요인——해당하는 항목 모두 선택：

임신성 당뇨

임신중독증

산후 출혈

정신건강 이력

기타

복용 중인 약물 및 용량：

알레르기（음식、약물、환경적 요인）：

신생아 건강 이력

건강상의 우려사항 또는 추적 관찰이 필요한 사항：

알려진 알레르기：

소아과 의사 성명：

소아과 의사 연락처：

식이 및 문화적 선호

식이 요구사항：

채식

비건

할랄

코셔

제한 없음

문화적 산후조리 선호：

전통 중국식 보양식

한국식 산후 미역국 메뉴

일본식 산후조리

서양식 표준

혼합 / 유연하게

포함하고 싶은 특정 음식：

피하고 싶은 특정 음식：

입소 목표 및 기대 사항

입소 기간 동안 산모가 달성하고자 하는 목표는？

비상 연락처

제1 비상 연락처 성명：

제1 비상 연락처 관계：

제1 비상 연락처 전화번호：

제2 비상 연락처 성명：

제2 비상 연락처 관계：

제2 비상 연락처 전화번호：

동의 확인

본인이 제공한 위 정보는 본인이 알고 있는 한 정확합니다

건강、약물、연락처에 변경이 발생하면 즉시 직원에게 알리겠습니다

산모와 아기의 안전한 케어를 위해 의료 정보가 케어팀 내에서 공유되는 것에 동의합니다

감사합니다。케어팀이 본 접수서를 검토하고 입소 시작 전 추가 세부사항을 확인하기 위해 연락드리겠습니다。