新規会員登録 & 免責同意書

ようこそジムへ!安全に壁へお進みいただくため、すべてのセクションをご記入ください。本フォームでは、ご連絡先、クライミング歴、健康状態、そしてすべてのクライマーが同意すべき免責事項を確認いたします。

セクション 1 — 会員情報

お名前(フルネーム):

生年月日:

メールアドレス:

電話番号:

ご住所:

市区町村:

郵便番号:

緊急連絡先のお名前:

緊急連絡先の電話番号:

緊急連絡先との続柄:

セクション 2 — クライミング経験

自己評価のスキルレベル:

初心者 — 初めて、または6ヶ月未満

入門者 — 6〜24ヶ月

中級者 — 2〜5年

上級者 — 5年以上、リードクライミング可能

エキスパート — コーチ / ルートセッターレベル

取り組まれているクライミングの種類は?(該当するものすべてにチェック)

トップロープ

リードクライミング

ボルダリング

屋外スポーツクライミング

屋外トラッドクライミング

ビレイ認定ステータス:

未認定

トップロープビレイ認定済み

リードビレイ認定済み

他のジムで認定済み

クライミング歴(年数):

セクション 3 — 健康 & 医療情報

お客様の安全が最優先です。該当する項目にチェックを入れ、必要に応じて下欄に詳細をご記入ください。

心臓、血圧、循環器系の疾患

直近のけが、手術、捻挫(過去6ヶ月以内)

妊娠中

喘息または呼吸器系の疾患

重度のアレルギー(食物、ラテックス、ハチ刺されなど)

現在、平衡感覚、判断力、運動協調に影響する処方薬を服用中

上記のいずれもなし

スタッフがお知りしておくべき詳細をご記入ください:

セクション 4 — 免責同意

クライミングは本質的に危険を伴うアクティビティです。各項目をよくお読みいただき、チェックボックスをオンにすることでご同意ください。

ロッククライミングには、墜落、用具の破損、衝突、重傷または死亡のリスクが伴うことを理解しています。

私は身体的に参加可能であること、または該当する状態を上記で開示していることを確認します。

ジムのすべての規則、スタッフの指示、掲示された安全手順に従うことに同意します。

私はクライミングに伴うすべてのリスクを自発的に引き受け、重大な過失による場合を除き、参加に起因する負傷または損失について、ジム、スタッフ、所有者、契約者を免責します。

本同意書をすべて読み、理解しました。

セクション 5 — 会員プラン選択

お客様のクライミングスタイルに合うプランをお選びください:

シングルドロップイン(1回のみ)

10回回数券

月額無制限 — 個人

月額無制限 — カップル

年額無制限 — 個人

ファミリープラン(最大4名)

学生 / 軍人割引(身分証明書必須)

まだ決まっていない — ご連絡をお願いします

セクション 6 — 自動更新 & マーケティング

コミュニケーション & 請求の希望:

はい — 月額/年額会員資格を自動更新します

はい — 新ルート、コンペ、クラス、ジムニュースのメール受信を希望します

はい — クラスの直前空き状況をSMSで受け取ります

当ジムをお知りになったきっかけは?

セクション 7 — 署名

会員署名:

18歳未満の場合、保護者の署名:

日付:

ファミリーへようこそ。さあ、登りましょう!