Pendaftaran Klien Baru & Kuesioner Benturan Kepentingan

Terima kasih telah mempertimbangkan firma kami. Sebelum kami dapat membahas perkara Anda secara rinci, mohon lengkapi kuesioner ini agar kami dapat melakukan pemeriksaan benturan kepentingan sebagaimana disyaratkan oleh kode etik profesi kami. Pengisian formulir ini TIDAK menciptakan hubungan pengacara-klien — perwakilan hanya dimulai setelah kami menyampaikan dan Anda menandatangani surat penugasan (engagement letter).

Bagian 1 — Informasi Calon Klien

Nama lengkap resmi (perorangan atau badan hukum):

Nama lain yang pernah Anda gunakan (nama gadis, nama hukum sebelumnya, DBA):

Tanggal lahir / tanggal pendirian badan hukum:

Alamat surat:

Nomor telepon utama:

Alamat email:

Metode komunikasi yang disukai (mohon centang semua saluran yang dapat diterima):

Panggilan telepon (voicemail boleh)

Panggilan telepon (JANGAN tinggalkan voicemail)

Email

Pesan singkat (SMS)

Surat pos

Bagian 2 — Sumber Rujukan & Penasihat Hukum Sebelumnya

Dari mana Anda mengetahui firma kami?

Apakah Anda sebelumnya pernah diwakili oleh pengacara lain dalam perkara ini?

Ya

Tidak

Jika ya, nama pengacara / firma sebelumnya dan alasan perubahan:

Bagian 3 — Deskripsi Perkara

Bidang hukum mana yang paling menggambarkan perkara Anda?

Hukum keluarga (perceraian, hak asuh, nafkah)

Perencanaan waris / probate

Imigrasi

Cedera pribadi

Properti / sewa-menyewa

Bisnis / korporasi

Ketenagakerjaan / perburuhan

Litigasi perdata / sengketa kontrak

Pembelaan pidana

Lainnya (mohon jelaskan di bawah)

Mohon uraikan fakta dan latar belakang perkara Anda dengan kata-kata Anda sendiri:

Apakah ada jadwal sidang, tenggat pengajuan, atau daluwarsa yang akan datang?

Mohon jelaskan tenggat waktu dan konsekuensinya:

Bagian 4 — Pemeriksaan Benturan Kepentingan

Kami wajib mengidentifikasi setiap perorangan dan badan hukum yang berkepentingan dalam perkara Anda sebelum kami dapat menerima penugasan. Mohon cantumkan SETIAP pihak, saksi, serta orang atau perusahaan terkait, meskipun Anda yakin mereka tidak akan terlibat.

Nama lengkap seluruh pihak lawan (dan nama samaran apa pun):

Nama lengkap saksi yang diketahui:

Perusahaan terkait, asuransi, rekan tergugat, mitra bisnis, anggota keluarga yang berkepentingan atas hasil perkara:

Nama kuasa hukum lawan, jika diketahui:

Pengadilan, tribunal, atau nomor perkara (jika sudah didaftarkan):

Bagian 5 — Pernyataan Pengakuan

Saya memahami bahwa pengajuan formulir ini tidak menciptakan hubungan pengacara-klien.

Saya memahami firma akan melakukan pemeriksaan benturan kepentingan dan hanya akan menerima perkara saya jika tidak terdapat benturan.

Saya menyatakan informasi yang saya berikan adalah benar dan lengkap sepengetahuan saya.

Saya setuju firma menghubungi saya melalui saluran yang saya tandai di atas.

Mohon tidak mengirimkan dokumen rahasia atau yang dilindungi hak istimewa sebelum kami mengonfirmasi tidak ada benturan kepentingan. Anggota tim kami akan menghubungi Anda dalam dua hari kerja.