Pendaftaran Anggota Baru & Surat Pernyataan Bebas Tuntutan

Selamat datang di gym! Mohon lengkapi setiap bagian agar kami dapat menyiapkan Anda dengan aman di dinding panjat. Formulir ini mencakup data kontak Anda, latar belakang panjat tebing, pertimbangan kesehatan, dan surat pernyataan bebas tuntutan yang harus disetujui oleh setiap pemanjat.

Bagian 1 — Informasi Anggota

Nama lengkap:

Tanggal lahir:

Alamat email:

Nomor telepon:

Alamat jalan:

Kota:

Kode pos:

Nama kontak darurat:

Nomor telepon kontak darurat:

Hubungan dengan kontak darurat:

Bagian 2 — Pengalaman Panjat Tebing

Tingkat keterampilan menurut penilaian sendiri:

Pemula — pertama kali atau di bawah 6 bulan

Awam — 6–24 bulan

Menengah — 2–5 tahun

Mahir — 5+ tahun dan sudah lead climbing

Ahli — setingkat pelatih / route setter

Apa saja yang Anda panjat? (centang semua yang sesuai)

Top-rope

Lead climbing

Bouldering

Sport climbing di alam terbuka

Trad climbing di alam terbuka

Status sertifikasi belay:

Belum bersertifikat

Bersertifikat belay top-rope

Bersertifikat belay lead

Bersertifikat di gym lain

Perkiraan tahun pengalaman memanjat:

Bagian 3 — Kesehatan & Medis

Keselamatan Anda penting bagi kami. Mohon centang yang sesuai, dan tambahkan keterangan di bawah jika relevan.

Kondisi jantung, tekanan darah, atau peredaran darah

Cedera, operasi, atau keseleo dalam 6 bulan terakhir

Kehamilan

Asma atau gangguan pernapasan

Alergi berat (makanan, lateks, sengatan lebah, dll.)

Saat ini mengonsumsi obat resep yang memengaruhi keseimbangan, penilaian, atau koordinasi

Tidak ada yang di atas

Mohon berikan keterangan apa pun yang perlu diketahui staf kami:

Bagian 4 — Pengakuan Surat Pernyataan Bebas Tuntutan

Panjat tebing adalah aktivitas yang secara inheren berisiko. Mohon baca setiap pernyataan dengan saksama dan tandai kotak untuk mengakuinya.

Saya memahami bahwa panjat tebing melibatkan risiko jatuh, kegagalan peralatan, tabrakan, serta cedera serius atau kematian.

Saya menyatakan bahwa saya secara fisik mampu untuk berpartisipasi, atau telah mengungkapkan kondisi apa pun di atas.

Saya setuju mematuhi semua peraturan gym, instruksi staf, dan prosedur keselamatan yang dipasang.

Saya secara sukarela menanggung semua risiko panjat tebing dan membebaskan gym, staf, pemilik serta kontraktornya dari tanggung jawab atas cedera atau kerugian yang timbul akibat partisipasi saya, kecuali jika disebabkan oleh kelalaian berat.

Saya telah membaca dan memahami sepenuhnya surat pernyataan bebas tuntutan ini.

Bagian 5 — Pemilihan Paket Keanggotaan

Pilih paket yang sesuai dengan cara Anda memanjat:

Drop-in tunggal (satu kali kunjungan)

Kartu 10 kunjungan

Bulanan unlimited — solo

Bulanan unlimited — pasangan

Tahunan unlimited — solo

Paket keluarga (hingga 4 anggota)

Diskon pelajar / militer (KTP wajib)

Belum yakin — mohon hubungi saya

Bagian 6 — Perpanjangan Otomatis & Pemasaran

Preferensi komunikasi & penagihan:

Ya — perpanjang keanggotaan saya otomatis bulanan/tahunan

Ya — kirimi saya email tentang rute baru, kompetisi, kelas, dan kabar gym

Ya — kirimi saya pesan singkat untuk kuota kelas yang baru tersedia mendadak

Dari mana Anda mendengar tentang kami?

Bagian 7 — Tanda Tangan

Tanda tangan anggota:

Jika di bawah 18 tahun, tanda tangan orang tua/wali:

Tanggal:

Selamat datang di keluarga kami. Selamat memanjat!