ग्राहक स्वास्थ्य विवरण एवं सूचित सहमति

हमारे स्पा में आपका स्वागत है। चूंकि हमारी कई सेवाओं में त्वचा से सीधा संपर्क, गर्मी, दबाव, आवश्यक तेल या रासायनिक उत्पादों का उपयोग होता है, इसलिए हमें आरंभ करने से पहले आपके वर्तमान स्वास्थ्य की स्पष्ट जानकारी चाहिए। आपके द्वारा साझा की गई सारी जानकारी आपकी गोपनीय ग्राहक फ़ाइल में रहेगी।

खंड 1 — आपका विवरण

पूरा नाम (पहचान पत्र के अनुसार):

पसंदीदा नाम / सर्वनाम:

जन्म तिथि:

मोबाइल फोन:

ईमेल (अपॉइंटमेंट रिमाइंडर के लिए):

आपातकालीन संपर्क (नाम एवं फोन):

हमारे बारे में आपने कैसे सुना?

खंड 2 — चिकित्सा स्थितियां

कृपया वह सब चिह्नित करें जो वर्तमान में या पिछले 12 महीनों में लागू हो। इनके लिए संशोधित उपचार या आपके डॉक्टर से लिखित अनुमति की आवश्यकता हो सकती है।

उच्च या निम्न रक्तचाप

हृदय रोग, स्ट्रोक, या पेसमेकर

मधुमेह (टाइप 1 या टाइप 2)

रक्त पतला करने वाली दवाएं / थक्कारोधी (जैसे वारफरिन, दैनिक एस्पिरिन)

रक्त थक्का विकार, DVT, या वैरिकाज़ नसें

गर्भवती या गर्भधारण का प्रयास (गर्भावस्था के सप्ताह, यदि ज्ञात हो):

वर्तमान में स्तनपान करा रही हूँ

कैंसर या वर्तमान में कीमोथेरेपी / रेडिएशन

मिर्गी या दौरा विकार

ऑस्टियोपोरोसिस, हाल में फ्रैक्चर, या जोड़ प्रतिस्थापन

पिछले 6 महीनों में सर्जरी (कृपया नीचे वर्णन करें)

त्वचा की स्थिति (एक्जिमा, सोरायसिस, रोसेशिया, डर्माटाइटिस, खुले घाव)

संक्रामक त्वचा या नाखून संक्रमण (फंगल, हर्पीज़, मस्से)

स्वप्रतिरक्षित स्थिति (ल्यूपस, MS, रूमेटॉइड आर्थराइटिस)

चिंता, PTSD, या स्पर्श के प्रति संवेदनशीलता (कृपया नीचे नोट करें)

वर्तमान दवाएं (नुस्खे एवं पूरक):

कुछ और जो हमारे चिकित्सक को जानना चाहिए (पिछली चोटें, हाल की बीमारी, ऐसे क्षेत्र जो संवेदनशील लगते हों):

खंड 3 — एलर्जी एवं संवेदनशीलताएं

नट / बादाम का तेल (कई मसाज मिश्रणों में प्रयुक्त)

नारियल / जोजोबा / अंगूर के बीज का तेल

आवश्यक तेल (लैवेंडर, पुदीना, यूकेलिप्टस, साइट्रस)

लेटेक्स

सुगंध या इत्र

एक्रिलिक / जेल / एसीटोन (नाखून सेवाएं)

AHA / BHA / रेटिनोइड्स / फल अम्ल (फेशियल)

अन्य एलर्जी (कृपया निर्दिष्ट करें):

खंड 4 — सूचित सहमति

कृपया प्रत्येक कथन पढ़ें और पुष्टि के लिए बॉक्स चिह्नित करें कि आप समझते हैं एवं सहमत हैं।

मैं समझता/समझती हूँ कि स्पा सेवाओं में कपड़े उतारना, ड्रेपिंग एवं सीधा त्वचा संपर्क शामिल हो सकता है। केवल कार्य किए जाने वाले क्षेत्र को ही अनावृत किया जाएगा; मैं किसी भी समय अतिरिक्त ड्रेपिंग का अनुरोध कर सकता/सकती हूँ।

मैं समझता/समझती हूँ कि मसाज थेरेपी एवं शरीर कार्य चिकित्सीय निदान या उपचार का विकल्प नहीं है, और मेरा चिकित्सक पंजीकृत चिकित्सक नहीं है।

मैं सहमत हूँ कि यदि कोई दबाव, तापमान या उत्पाद असुविधा, दर्द या प्रतिकूल प्रतिक्रिया का कारण बनता है तो तुरंत अपने चिकित्सक को बताऊँगा/बताऊँगी।

मैंने अपनी जानकारी में आने वाली सभी स्वास्थ्य स्थितियां, दवाएं एवं एलर्जी बताई हैं। मैं स्वीकार करता/करती हूँ कि यह जानकारी छिपाने से सेवा सुरक्षा प्रभावित हो सकती है।

मैं समझता/समझती हूँ कि नाखून एवं त्वचा सेवाओं में जलन, एलर्जी प्रतिक्रिया या मामूली कट का छोटा जोखिम होता है, और मैं अघोषित संवेदनशीलताओं से उत्पन्न प्रतिक्रियाओं के लिए स्पा को दायित्व से मुक्त करता/करती हूँ।

मैं स्पा को अपने नाखूनों / त्वचा की तस्वीरें (पहले एवं बाद में) केवल मेरे ग्राहक रिकॉर्ड के लिए रखने की सहमति देता/देती हूँ — सार्वजनिक उपयोग के लिए नहीं — जब तक मैं अलग से सहमत न हो जाऊँ।

मैंने स्पा की 24-घंटे रद्दीकरण नीति पढ़ी, समझी एवं उससे सहमत हूँ।

अपनी सुस्थता के लिए हम पर भरोसा करने हेतु धन्यवाद। जल्द ही मिलेंगे।