प्रसवोत्तर देखभाल — प्रवेश और मूल्यांकन

यह प्रवेश फ़ॉर्म माँ और नवजात के बारे में आवश्यक जानकारी एकत्र करता है ताकि हमारी देखभाल टीम एक व्यक्तिगत प्रवास तैयार कर सके। कृपया जितना संभव हो उतना पूरा उत्तर दें — आप किसी भी अनुभाग को बाद में हमारे स्टाफ के साथ अद्यतन कर सकते हैं।

माँ की जानकारी

पूरा नाम:

जन्म तिथि:

पहचान या पासपोर्ट संख्या:

फ़ोन:

पता:

गर्भावस्था और प्रसव

प्रसव तिथि:

प्रसव का प्रकार:

सामान्य प्रसव

नियोजित सिज़ेरियन

आपातकालीन सिज़ेरियन

VBAC (सिज़ेरियन के बाद सामान्य प्रसव)

गर्भावस्था या प्रसव के दौरान जटिलताएँ:

स्त्री रोग विशेषज्ञ का नाम:

क्लिनिक / अस्पताल:

रक्त समूह:

A — Rh+

A — Rh-

B — Rh+

B — Rh-

AB — Rh+

AB — Rh-

O — Rh+

O — Rh-

नवजात की जानकारी

शिशु का नाम (या अस्थायी नाम):

जन्म तिथि:

गर्भकालीन आयु (सप्ताह):

जन्म के समय वजन:

जन्म के समय लंबाई:

APGAR स्कोर (1 / 5 मिनट):

NICU में रहना:

हाँ

नहीं

यदि हाँ, तो NICU में रहने का कारण और अवधि:

आहार योजना

पसंदीदा आहार दृष्टिकोण:

केवल स्तनपान

स्तन और फॉर्मूला मिश्रण

केवल फॉर्मूला

अनिर्णीत — मार्गदर्शन चाहिए

पंपिंग सहायता आवश्यक:

हाँ — पंप उपलब्ध कराएँ

हाँ — मैं अपना पंप ला रही हूँ

इस समय कोई पंपिंग नियोजित नहीं

स्तनपान संबंधी चुनौतियाँ या चिंताएँ साझा करें:

मातृ स्वास्थ्य इतिहास

पूर्व-मौजूदा स्थितियाँ:

प्रसवोत्तर जोखिम कारक — सभी लागू विकल्पों पर निशान लगाएँ:

गर्भावधि मधुमेह

प्री-एक्लेम्पसिया

प्रसवोत्तर रक्तस्राव

मानसिक स्वास्थ्य इतिहास

अन्य

वर्तमान दवाएँ और मात्रा:

एलर्जी (भोजन, दवा, पर्यावरण):

नवजात स्वास्थ्य इतिहास

कोई स्वास्थ्य चिंता या आवश्यक अनुवर्ती:

ज्ञात एलर्जी:

बाल रोग विशेषज्ञ का नाम:

बाल रोग विशेषज्ञ का संपर्क:

आहार और सांस्कृतिक प्राथमिकताएँ

आहार आवश्यकताएँ:

शाकाहारी

वीगन

हलाल

कोशर

कोई प्रतिबंध नहीं

सांस्कृतिक प्रसवोत्तर देखभाल प्राथमिकताएँ:

पारंपरिक चीनी टॉनिक

कोरियाई मियोकगुक शैली का मेनू

जापानी प्रसवोत्तर देखभाल

पश्चिमी मानक

मिश्रित / लचीला

विशेष रूप से शामिल किए जाने वाले खाद्य पदार्थ:

विशेष रूप से टाले जाने वाले खाद्य पदार्थ:

प्रवास के लक्ष्य और अपेक्षाएँ

माँ अपने प्रवास के दौरान क्या प्राप्त करना चाहती हैं?

आपातकालीन संपर्क

मुख्य संपर्क का नाम:

मुख्य संपर्क का संबंध:

मुख्य संपर्क का फ़ोन:

द्वितीयक संपर्क का नाम:

द्वितीयक संपर्क का संबंध:

द्वितीयक संपर्क का फ़ोन:

स्वीकृति

ऊपर दी गई जानकारी मेरी सर्वोत्तम जानकारी के अनुसार सटीक है

मैं स्वास्थ्य, दवा, या संपर्क विवरण में किसी भी परिवर्तन के बारे में स्टाफ को तुरंत सूचित करूँगी

मैं माँ और बच्चे की सुरक्षित देखभाल हेतु देखभाल टीम के भीतर चिकित्सा जानकारी साझा करने पर सहमत हूँ

धन्यवाद। आपकी देखभाल टीम इस प्रवेश फ़ॉर्म की समीक्षा करेगी और प्रवास शुरू होने से पहले किसी भी अतिरिक्त विवरण की पुष्टि के लिए संपर्क करेगी।