मरीज पंजीकरण और चिकित्सा इतिहास

स्वागत है! कृपया अपनी अपॉइंटमेंट से पहले इस फॉर्म को भरने के लिए कुछ मिनट दें। आपकी जानकारी हमें सबसे सुरक्षित, व्यक्तिगत देखभाल प्रदान करने में मदद करती है। आप जो भी साझा करते हैं वह पूरी तरह गोपनीय है।

खंड 1 — व्यक्तिगत जानकारी

आपका पूरा नाम क्या है?

जन्म तिथि:

फोन नंबर:

ईमेल पता:

आपातकालीन संपर्क का नाम:

आपातकालीन संपर्क फोन:

खंड 2 — चिकित्सा इतिहास

कृपया आप पर लागू होने वाली स्थितियों को चिह्नित करें:

हृदय रोग

मधुमेह

उच्च रक्तचाप

अस्थमा

रक्तस्राव विकार

HIV / हेपेटाइटिस

मिर्गी

गर्भावस्था

उपरोक्त में से कोई नहीं

वर्तमान दवाइयाँ (सभी सूचीबद्ध करें, सप्लीमेंट सहित):

खंड 3 — एलर्जी

क्या आपको कोई ज्ञात एलर्जी है? सभी लागू विकल्प चिह्नित करें:

पेनिसिलिन

लेटेक्स

एनेस्थीसिया

एस्पिरिन

आयोडीन

कोई ज्ञात एलर्जी नहीं

कृपया अपनी एलर्जी और अनुभव की गई प्रतिक्रियाओं का वर्णन करें:

खंड 4 — आपका दंत इतिहास

आपकी आखिरी दंत चिकित्सा यात्रा कब थी?

आज आपकी यात्रा का मुख्य कारण क्या है?

खंड 5 — दंत चिकित्सा चिंता

घबराहट महसूस करना बिल्कुल सामान्य है। हमें बताने से हम आपकी बेहतर देखभाल कर सकते हैं। दंत चिकित्सा यात्राओं को लेकर आपकी चिंता का स्तर कैसा है?

कोई चिंता नहीं

हल्की

मध्यम

गंभीर

खंड 6 — बीमा

बीमा प्रदाता:

कृपया अपने बीमा कार्ड की फोटो अपलोड करें:

अपना पंजीकरण पूरा करने के लिए धन्यवाद। हम आपका स्वागत करने और आपकी पूरी यात्रा के दौरान आरामदायक अनुभव सुनिश्चित करने के लिए उत्सुक हैं।