डेंटल ट्रीटमेंट प्लान और शुल्क अनुमान

आपकी जाँच के आधार पर, हमने नीचे आइटम-वार शुल्क के साथ उपचार योजना तैयार की है। कृपया प्रत्येक चरण, अपेक्षित क्रम, और आउट-ऑफ-पॉकेट लागत की समीक्षा करें। एक बार जब आप नीचे हस्ताक्षर कर देते हैं, तो हम व्यक्तिगत उपचार सहमति फ़ॉर्म तैयार करेंगे और शेड्यूलिंग शुरू करेंगे।

मरीज़ की जानकारी

मरीज़ का नाम:

चार्ट संख्या:

योजना तैयार करने वाले (दंत चिकित्सक):

तिथि:

क्लिनिकल निष्कर्ष सारांश

जाँच और एक्स-रे से मुख्य निष्कर्ष:

[दंत चिकित्सक नैदानिक निष्कर्ष लिखें]

चरण 1 — तत्काल / स्थिरीकरण उपचार

शामिल प्रक्रियाएँ और शुल्क:

[दंत चिकित्सक चरण 1 की प्रक्रियाएँ और शुल्क सूचीबद्ध करें]

चरण 1 उप-योग:

चरण 2 — निश्चित / पुनर्स्थापना उपचार

शामिल प्रक्रियाएँ और शुल्क:

[दंत चिकित्सक चरण 2 की प्रक्रियाएँ और शुल्क सूचीबद्ध करें]

चरण 2 उप-योग:

चरण 3 — वैकल्पिक / कॉस्मेटिक (ऑप्शनल)

शामिल प्रक्रियाएँ और शुल्क (वैकल्पिक — अनुरोध किए बिना स्थगित):

[दंत चिकित्सक चरण 3 की वैकल्पिक प्रक्रियाएँ और शुल्क सूचीबद्ध करें, यदि लागू हो]

चरण 3 उप-योग:

शुल्क और बीमा

कुल अनुमानित शुल्क (सभी चरण):

अनुमानित बीमा कवरेज:

अनुमानित मरीज़ की ज़िम्मेदारी (आउट ऑफ़ पॉकेट):

उपचार क्रम और कार्यक्रम

अनुशंसित क्रम और अनुमानित समय-सीमा:

[दंत चिकित्सक अनुशंसित क्रम और अनुमानित समय-सीमा लिखें]

महत्वपूर्ण स्वीकृतियाँ

मैं समझता/समझती हूँ कि यह एक अनुमान है; यदि प्रक्रियाओं के दौरान अतिरिक्त उपचार की आवश्यकता हो या खोजा जाए, तो वास्तविक शुल्क बदल सकते हैं।

मैं समझता/समझती हूँ कि बीमा कवरेज मेरी योजना के आधार पर एक अनुमान है और यह भुगतान की गारंटी नहीं है।

मैं समझता/समझती हूँ कि प्रत्येक प्रमुख प्रक्रिया से पहले एक अलग लिखित सहमति फ़ॉर्म प्रदान किया जाएगा।

मुझे प्रश्न पूछने का अवसर मिला है और मेरे प्रश्नों का उत्तर मेरी संतुष्टि के अनुसार दिया गया है।

मरीज़ का निर्णय

मैं प्रस्तुत पूर्ण उपचार योजना स्वीकार करता/करती हूँ

मैं केवल चरण 1 और चरण 2 स्वीकार करता/करती हूँ (कोई वैकल्पिक कार्य नहीं)

मुझे निर्णय लेने के लिए अधिक समय चाहिए — कृपया मुझसे संपर्क करें