ग्राहक बुनियादी आवश्यकता फॉर्म

स्वागत है! यह फॉर्म हमें आपकी वर्तमान स्थिति को समझने में मदद करता है ताकि हम आपको सही सहायता से जोड़ सकें। कोई सही या गलत उत्तर नहीं है — कृपया केवल वही साझा करें जो आप सहज महसूस करें। इसे भरने में लगभग 10 मिनट लगेंगे।

खंड 1 — व्यक्तिगत पहचान

आपका पूरा कानूनी नाम क्या है?

आप किस नाम से बुलाया जाना पसंद करते हैं?

जन्म तिथि:

फोन नंबर:

ईमेल पता:

क्या हमारे लिए आपसे संपर्क करने का कोई सुरक्षित तरीका है? कृपया अपनी प्राथमिकताएँ बताएं (उदा.: केवल मैसेज, सुबह 9 बजे से पहले कॉल न करें):

खंड 2 — आवास की स्थिति

आप वर्तमान में कहाँ रह रहे हैं? सभी लागू विकल्प चुनें:

अपनी जगह किराए पर

परिवार या दोस्तों के साथ

आश्रय या अस्थायी आवास में

वाहन या खुले स्थान में रह रहे हैं

अभी कोई स्थायी जगह नहीं है

अन्य (कृपया नीचे बताएं)

क्या आपकी वर्तमान आवास स्थिति स्थिर है?

क्या आप अपनी आवास स्थिति के बारे में कुछ और साझा करना चाहेंगे?

खंड 3 — खाद्य सुरक्षा

आप अपने वर्तमान भोजन तक पहुँच को कैसे बताएंगे? सभी लागू विकल्प चुनें:

मेरे पास नियमित, विश्वसनीय भोजन उपलब्ध है

कभी-कभी भोजन खत्म होने की चिंता होती है

भोजन या पैसे की कमी के कारण खाना छोड़ा है

वर्तमान में फूड बैंक या सामुदायिक भोजन कार्यक्रम का उपयोग कर रहा/रही हूँ

मेरी आहार संबंधी प्रतिबंध या एलर्जी हैं जो मेरे विकल्पों को सीमित करती हैं

कृपया किसी भी आहार संबंधी आवश्यकताओं या प्रतिबंधों का वर्णन करें जो हमें जानने चाहिए:

खंड 4 — स्वास्थ्य और चिकित्सा आवश्यकताएँ

आपको केवल वही साझा करना है जो आप सहज महसूस करें। यह हमें आपको उचित स्वास्थ्य सहायता से जोड़ने में मदद करता है।

क्या आपके पास वर्तमान में कोई डॉक्टर या प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा प्रदाता है?

हाँ, मेरे पास नियमित डॉक्टर या क्लिनिक है

नहीं, मेरे पास नियमित डॉक्टर नहीं है

मुझे यकीन नहीं / मैं वॉक-इन क्लिनिक या आपातकालीन कक्ष का उपयोग करता/करती हूँ

क्या कोई वर्तमान स्वास्थ्य आवश्यकताएँ या चिंताएँ हैं जो हमें जाननी चाहिए? (उदा.: दवाओं तक पहुँच, गतिशीलता, मानसिक स्वास्थ्य सहायता):

क्या आपके पास वर्तमान में स्वास्थ्य बीमा या लाभ कार्ड है?

हाँ

नहीं

मुझे यकीन नहीं

खंड 5 — रोजगार और आय

आपकी वर्तमान रोजगार स्थिति का सबसे अच्छा वर्णन क्या है? सभी लागू विकल्प चुनें:

पूर्णकालिक नौकरी

अंशकालिक या अस्थायी नौकरी

स्वरोजगार या फ्रीलांस

वर्तमान में काम की तलाश में

स्वास्थ्य या विकलांगता के कारण काम करने में असमर्थ

सेवानिवृत्त

छात्र

आपकी आय के वर्तमान स्रोत क्या हैं? सभी लागू विकल्प चुनें:

रोजगार वेतन

सरकारी सहायता या आय सहायता

विकलांगता लाभ

पेंशन या सेवानिवृत्ति आय

वर्तमान में कोई आय नहीं

क्या आप अपनी रोजगार या आय की स्थिति के बारे में कुछ और साझा करना चाहेंगे?

खंड 6 — सहायता नेटवर्क

यह समझना कि आपके साथ पहले से कौन है, हमें आपकी मौजूदा ताकतों पर निर्माण करने में मदद करता है।

आपके सहायता नेटवर्क में वर्तमान में कौन है? सभी लागू विकल्प चुनें:

परिवार के सदस्य

मित्र

धार्मिक या आस्था समुदाय

परामर्शदाता या मानसिक स्वास्थ्य पेशेवर

सामाजिक कार्यकर्ता या केस मैनेजर

सामुदायिक संगठन या सहायता समूह

मुझे लगता है कि अभी मेरे पास ज्यादा सहायता नेटवर्क नहीं है

क्या कोई ऐसा व्यक्ति है जिससे हम आपातकाल में आपकी ओर से संपर्क कर सकते हैं? यदि हाँ, तो कृपया उनका नाम और फोन नंबर बताएं:

क्या आप अपने सहायता नेटवर्क के बारे में कुछ और बताना चाहेंगे?

सहायक दस्तावेज़

यदि आपके पास कोई दस्तावेज़ हैं जो हमें आपकी स्थिति बेहतर समझने में मदद कर सकते हैं (उदा.: पहचान पत्र, चिकित्सा पत्र, लाभ विवरण), तो आप उन्हें यहाँ अपलोड कर सकते हैं। यह वैकल्पिक है।

इसे भरने के लिए समय देने के लिए धन्यवाद। आपकी जानकारी गोपनीय रखी जाती है और इसका उपयोग केवल आपको आवश्यक सहायता से जोड़ने के लिए किया जाएगा। हमारी टीम का एक सदस्य जल्द ही आपसे संपर्क करेगा।