वार्षिक कल्याण देखभाल अनुबंध

यह अनुबंध क्लिनिक और उसके लाइसेंस प्राप्त चिकित्सक ("प्रदाता") तथा रोगी ("ग्राहक") के बीच पारंपरिक चीनी चिकित्सा देखभाल के एक सतत क्रम की शर्तें निर्धारित करता है। यह तभी प्रभावी होता है जब दोनों पक्ष नीचे हस्ताक्षर कर देते हैं। प्रदाता कार्यक्षेत्र और शुल्क तालिकाओं को पूरा करता है, पहले मसौदा तैयार कर हस्ताक्षर करता है, फिर इस दस्तावेज़ को समीक्षा और प्रति-हस्ताक्षर के लिए ग्राहक के साथ साझा करता है — या तो ऐप में, या इसे प्रिंट करके, हस्ताक्षर करके और स्कैन की गई प्रति अपलोड करके।

खंड 1 — पक्ष और अवधि

प्रदाता (क्लिनिक / चिकित्सक का नाम):

प्रदाता का लाइसेंस / पंजीकरण संख्या:

ग्राहक (पूरा कानूनी नाम):

ग्राहक का संपर्क ईमेल:

देखभाल आरंभ तिथि:

प्रारंभिक अवधि:

खंड 2 — देखभाल का कार्यक्षेत्र

अवधि के दौरान, प्रदाता प्रत्येक माह ग्राहक को निम्नलिखित सेवाएँ उपलब्ध कराएगा:

ऊपर दी गई तालिका में सूचीबद्ध न की गई कोई भी देखभाल कार्यक्षेत्र से बाहर है और खंड 5 (अतिरिक्त देखभाल और रेफरल) के अंतर्गत संभाली जाती है।

मैंने इस खंड में देखभाल के कार्यक्षेत्र को पढ़ लिया है और उससे सहमत हूँ।

खंड 3 — शुल्क और भुगतान

शुल्क प्रत्येक बिलिंग चक्र की शुरुआत में बिल किए जाते हैं और प्राप्ति के 14 दिनों के भीतर देय होते हैं। मासिक देखभाल शुल्क इस बात की परवाह किए बिना देय है कि शामिल सत्रों में से कितने उपयोग किए गए, इसके बदले प्रदाता ग्राहक के लिए क्षमता आरक्षित रखता है। हर्बल फॉर्मूला वितरण के अनुसार अलग से बिल किए जाते हैं।

मैंने इस खंड में शुल्क और भुगतान की शर्तों को पढ़ लिया है और उनसे सहमत हूँ।

खंड 4 — स्वास्थ्य लक्ष्य और सुरक्षा

अपने शब्दों में, आप चाहते हैं कि देखभाल का यह क्रम आपको क्या हासिल करने में मदद करे?

एलर्जी, गर्भावस्था, दवाइयाँ, या ऐसी स्थितियाँ जिनके बारे में प्रदाता को जानना आवश्यक है:

TCM देखभाल पारंपरिक चिकित्सा देखभाल की पूरक है — उसका विकल्प नहीं। ग्राहक स्वास्थ्य, दवा, या गर्भावस्था की स्थिति में बदलावों के बारे में प्रदाता को सूचित रखने और उपयुक्त होने पर आपातकालीन देखभाल लेने के लिए सहमत है।

मैं समझता/समझती हूँ कि TCM देखभाल पारंपरिक चिकित्सा देखभाल की पूरक है और मैं स्वास्थ्य में बदलावों के बारे में प्रदाता को सूचित रखूँगा/रखूँगी।

खंड 5 — अतिरिक्त देखभाल और रेफरल

खंड 2 के कार्यक्षेत्र से बाहर मांगी गई देखभाल आपसी सहमति से प्रदान की जाती है और खंड 3 की अतिरिक्त-सत्र दर पर बिल की जाती है। जब कोई स्थिति TCM अभ्यास के उपयुक्त कार्यक्षेत्र से बाहर हो, तो प्रदाता ग्राहक को किसी चिकित्सक या विशेषज्ञ के पास रेफर कर सकता है, और ऐसे अनुरोधों को अस्वीकार कर सकता है जो असुरक्षित या चिकित्सकीय रूप से अनुपयुक्त हों।

मैं समझता/समझती हूँ कि अतिरिक्त देखभाल और रेफरल को कैसे संभाला और बिल किया जाता है।

खंड 6 — गोपनीयता और रिकॉर्ड

प्रदाता ग्राहक की स्वास्थ्य जानकारी को गोपनीय रखता है और इसका उपयोग केवल देखभाल प्रदान करने और समन्वय के लिए करता है, सिवाय उन मामलों के जहाँ कानून द्वारा प्रकटीकरण आवश्यक हो या ग्राहक द्वारा लिखित रूप में अधिकृत हो। नैदानिक रिकॉर्ड लागू पेशेवर और कानूनी आवश्यकताओं के अनुसार रखे जाते हैं। ग्राहक किसी भी समय अपने रिकॉर्ड की एक प्रति का अनुरोध कर सकता है।

मैंने इस खंड में गोपनीयता और रिकॉर्ड की शर्तों को पढ़ लिया है और उनसे सहमत हूँ।

खंड 7 — अवधि, रद्दीकरण और नवीनीकरण

प्रारंभिक अवधि के बाद, यह अनुबंध समान लंबाई की क्रमिक अवधियों के लिए स्वतः नवीनीकृत हो जाता है, जब तक कि कोई भी पक्ष वर्तमान अवधि समाप्त होने से कम से कम 30 दिन पहले न-नवीनीकरण की लिखित सूचना न दे। कोई भी पक्ष किसी ऐसे भौतिक उल्लंघन के लिए अनुबंध समाप्त कर सकता है जो लिखित सूचना के 14 दिनों बाद भी ठीक न किया गया हो। समाप्ति पर, ग्राहक प्रभावी समाप्ति तिथि तक प्रदान की गई सारी देखभाल और आरक्षित क्षमता का भुगतान करता है।

मैंने इस खंड में अवधि, रद्दीकरण और नवीनीकरण की शर्तों को पढ़ लिया है और उनसे सहमत हूँ।

खंड 8 — सामान्य स्वीकृतियाँ

मैंने इस अनुबंध के प्रत्येक खंड को पढ़ लिया है और समझ लिया है।

मुझे प्रश्न पूछने और स्वतंत्र सलाह लेने का अवसर मिला है।

मैं सहमत हूँ कि इलेक्ट्रॉनिक हस्ताक्षरों का वही कानूनी प्रभाव होगा जो हस्तलिखित हस्ताक्षरों का होता है।

मैं ऊपर नामित पक्ष की ओर से इस अनुबंध में प्रवेश करने के लिए अधिकृत हूँ।

खंड 9 — हस्ताक्षर

प्रदाता — मुद्रित नाम:

तारीख:

ग्राहक — मुद्रित नाम:

तारीख:

वैकल्पिक — इस अनुबंध की प्रति-हस्ताक्षरित स्कैन प्रति अपलोड करें:

यह टेम्पलेट केवल संदर्भ के लिए प्रदान किया गया है और यह कानूनी या चिकित्सीय सलाह नहीं है। इस दस्तावेज़ पर निर्भर होने से पहले योग्य वकील से परामर्श करें और लागू पेशेवर नियमों का पालन करें।