नया रोगी एवं स्वामी पंजीकरण फॉर्म

हमारे पशु चिकित्सा क्लिनिक में आपका स्वागत है। कृपया हमें अपने पालतू पशु और अपने बारे में बताएं ताकि हमारी टीम सर्वोत्तम देखभाल प्रदान कर सके। यदि आपके पास किसी पिछले पशु चिकित्सक से टीकाकरण या चिकित्सा रिकॉर्ड हैं, तो कृपया उन्हें अंत में अपलोड करें।

खंड 1 — स्वामी / अभिभावक जानकारी

स्वामी का पूरा नाम:

मोबाइल नंबर (आपके पालतू की विज़िट के दौरान संपर्क के लिए सर्वोत्तम नंबर):

ईमेल पता:

घर का पता:

वैकल्पिक संपर्क (नाम व फ़ोन, यदि हम आप तक नहीं पहुँच सकें):

आपने हमारे बारे में कैसे सुना?

खंड 2 — आपके पालतू पशु के बारे में

पालतू का नाम:

प्रजाति (कृपया एक चुनें):

कुत्ता

बिल्ली

खरगोश

पक्षी

छोटा स्तनपायी (हैम्स्टर, गिनी पिग, फेर्रेट आदि)

सरीसृप / विदेशी (कृपया नीचे बताएं)

नस्ल (या मिश्रण):

जन्म तिथि (या आयु का अनुमान):

वर्तमान वजन:

रंग / पहचान चिह्न:

लिंग एवं प्रजनन स्थिति:

नर — अक्षत (बधिया नहीं)

नर — बधिया

मादा — अक्षत

मादा — बंध्याकृत

माइक्रोचिप संख्या (यदि माइक्रोचिप लगी है):

खंड 3 — टीकाकरण स्थिति

कृपया हर उस टीके पर निशान लगाएं जो आपके पालतू को लग चुका है। यदि आप निश्चित नहीं हैं, तो खाली छोड़ दें — हम आपके साथ रिकॉर्ड की समीक्षा करेंगे।

रेबीज़

DHPP / DA2PP (कुत्ते — डिस्टेंपर, एडेनोवायरस, पार्वोवायरस, पैराइन्फ्लूएंज़ा)

लेप्टोस्पायरोसिस (कुत्ते)

बोर्डेटेला / केनेल कफ़ (Bordetella — कुत्ते)

कैनाइन इन्फ्लूएंज़ा

FVRCP (बिल्लियाँ — राइनोट्रेकाइटिस, कैलिसिवायरस, पैनल्यूकोपेनिया)

FeLV (फ़ेलाइन ल्यूकीमिया)

मेरे पालतू को टीका नहीं लगा है या टीकाकरण इतिहास अज्ञात है

सबसे हाल के रेबीज़ बूस्टर की तिथि (यदि ज्ञात हो):

खंड 4 — परजीवी रोकथाम एवं आहार

क्या आपके पालतू को वर्तमान में निम्नलिखित में से कोई रोकथाम दवा दी जाती है?

पिस्सू एवं टिक निवारक (मासिक स्पॉट-ऑन या चबाने योग्य)

हार्टवर्म निवारक

आंतों के कृमिनाशक (पिछले 6 महीनों में)

इनमें से कुछ नहीं

वर्तमान निवारक दवाओं के ब्रांड / उत्पाद नाम:

आपका पालतू प्रतिदिन क्या खाता है (ब्रांड, गीला/सूखा, मात्रा, ट्रीट्स)?

खंड 5 — चिकित्सा इतिहास एवं वर्तमान चिंताएँ

क्या आपके पालतू को निम्नलिखित में से किसी का निदान हुआ है? लागू होने वाले सभी पर निशान लगाएं:

हृदय रोग / हार्ट मर्मर

गुर्दे या यकृत रोग

मधुमेह

दौरे / मिर्गी

गठिया / गतिशीलता संबंधी समस्याएँ

त्वचा एलर्जी / बार-बार होने वाले कान के संक्रमण

कैंसर / ट्यूमर का इतिहास

व्यवहार संबंधी समस्याएँ (आक्रामकता, चिंता आदि)

कोई ज्ञात नहीं

सभी वर्तमान दवाओं एवं सप्लीमेंट्स की सूची (नाम, खुराक, कितनी बार):

ज्ञात दवा, भोजन या पर्यावरणीय एलर्जी:

आज की विज़िट का मुख्य कारण (लक्षण, स्वास्थ्य जाँच, टीकाकरण आदि):

खंड 6 — स्वभाव एवं व्यवहार

यह जानने से कि आपका पालतू पशु चिकित्सक के पास कैसा व्यवहार करता है, सभी को सुरक्षित और शांत रखने में मदद मिलती है। लागू होने वाले सभी पर निशान लगाएं:

आमतौर पर मित्रवत और शांत

नई जगहों पर शर्मीला या डरपोक

पहले किसी सहायक को काटा, खरोंचा या झपटा है

अन्य जानवरों के साथ अच्छा व्यवहार नहीं करता

पहले वेट विज़िट में मज़ल या सिडेशन की आवश्यकता पड़ी है

खंड 7 — पिछला पशु चिकित्सक एवं रिकॉर्ड

पिछले पशु चिकित्सा क्लिनिक का नाम:

पिछले क्लिनिक का फ़ोन या ईमेल (रिकॉर्ड ट्रांसफर के लिए):

टीकाकरण रिकॉर्ड, पिछले रक्त परीक्षण या कोई भी दस्तावेज़ अपलोड करें जिनकी समीक्षा आप चाहते हैं:

धन्यवाद। आपका पालतू अच्छे हाथों में है — हमारी टीम आपकी विज़िट से पहले इस जानकारी की समीक्षा करेगी और उसी के अनुसार परीक्षण को अनुकूलित करेगी।