पारंपरिक चीनी चिकित्सा क्लिनिक
पारंपरिक चीनी चिकित्सा क्लिनिकों के लिए संवैधानिक मूल्यांकन, पैटर्न निदान और उपचार योजना, सत्र रिकॉर्ड, हर्बल नुस्खे और पाठ्यक्रम पूर्णता
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Pocper के साथ शुरू करेंयह सेवन फॉर्म आपकी पूरी चिकित्सीय, जीवनशैली और संवैधानिक पृष्ठभूमि एकत्र करता है ताकि चिकित्सक सटीक पैटर्न विभेदन कर सके और एक व्यक्तिगत TCM योजना तैयार कर सके। कृपया जितना संभव हो उतना पूरा उत्तर दें — हर विवरण मदद करता है।
पूरा नाम:
जन्म तिथि:
लिंग:
महिला
पुरुष
गैर-द्विआधारी / अन्य
बताना पसंद नहीं करूँगा/करूँगी
व्यवसाय:
ऊँचाई (सेमी):
वज़न (किलो):
फोन:
ईमेल:
आपातकालीन संपर्क (नाम और फोन):
आने का मुख्य कारण — अपने शब्दों में वर्णन करें:
अवधि (जैसे 3 सप्ताह, 2 वर्ष):
अभी की गंभीरता (0 = कोई नहीं, 10 = सबसे खराब):
लक्षण कब शुरू हुए, और वे कैसे विकसित हुए?
बढ़ाने वाले कारक (क्या इसे बदतर बनाता है):
राहत देने वाले कारक (क्या इसे बेहतर बनाता है):
पहले आजमाए गए उपचार (पश्चिमी, TCM, सप्लीमेंट, स्व-देखभाल):
पुरानी स्थितियाँ (सभी लागू विकल्प चुनें):
उच्च रक्तचाप
मधुमेह
हृदय रोग
अस्थमा / श्वसन रोग
स्वप्रतिरक्षी रोग
कैंसर का इतिहास
पिछली सर्जरी
उपरोक्त में से किसी पर विवरण:
वर्तमान दवाइयाँ (नाम, खुराक, आवृत्ति):
ज्ञात एलर्जी:
मैंने पहले TCM उपचार लिया है
यदि हाँ, क्या इलाज किया गया था और क्या काम किया / नहीं किया:
पिछले चिकित्सक / क्लिनिक (यदि कोई हो):
ज्ञात हर्बल संवेदनशीलताएँ या पिछली प्रतिकूल प्रतिक्रियाएँ:
Yin / Yang प्रवृत्तियाँ:
अधिक yin (ठंडा, शांत, पीछे हटा हुआ)
संतुलित
अधिक yang (गर्म, सक्रिय, बेचैन)
ठंडा / गर्म:
अक्सर ठंडा महसूस होता है (ठंडे अंग, गर्मी पसंद)
अक्सर गर्म महसूस होता है (गर्म शरीर, ठंडा पसंद)
मिश्रित / बारी-बारी से ठंडा और गर्म
कमी / अधिकता:
कमी के लक्षण — थकान, पीला, धीमी आवाज़, कमज़ोर नाड़ी
अधिकता के लक्षण — तेज़ दर्द, परिपूर्णता, तेज़ आवाज़, सशक्त नाड़ी
आंतरिक / बाहरी पैटर्न:
बाहरी — हाल के, सतही लक्षण, मौसम/ठंड से संबंधित
आंतरिक — पुराने, अंग से संबंधित, गहरे लक्षण
उपरोक्त पर संक्षिप्त टिप्पणियाँ:
प्रमुख तत्व (जो सबसे उपयुक्त हो उसे चुनें):
काठ — यकृत / पित्ताशय
अग्नि — हृदय / छोटी आंत
पृथ्वी — प्लीहा / आमाशय
धातु — फेफड़े / बड़ी आंत
जल — गुर्दे / मूत्राशय
सामान्य भावनात्मक पैटर्न (सभी लागू विकल्प चुनें):
चिड़चिड़ापन / क्रोध (काठ)
चिंता / बेचैनी (अग्नि)
अति-विचार / चिंता (पृथ्वी)
दुख / उदासी (धातु)
भय / चौंकना (जल)
संवैधानिक टिप्पणियाँ:
नींद की शुरुआत:
आसानी से सो जाते हैं
सोने में कठिनाई
30+ मिनट तक जागते रहते हैं
रात के दौरान जागना:
कोई नहीं — पूरी रात सोते हैं
एक बार जागते हैं
2–3 बार जागते हैं
अक्सर जागते हैं और वापस सो नहीं पाते
सपने:
जीवंत
परेशान करने वाले / दुःस्वप्न
न्यूनतम / विरले ही याद रहते हैं
दिन भर ऊर्जा:
सुबह कम — धीरे शुरू
दोपहर में गिरावट
शाम की थकान
पूरे दिन स्थिर
समग्र थकान का स्तर (0 = कोई नहीं, 10 = गंभीर):
भूख:
मज़बूत
सामान्य
खराब
परिवर्तनशील
पसंदीदा स्वाद (सभी लागू विकल्प चुनें):
मीठा
नमकीन
खट्टा
कड़वा
तीखा / मसालेदार
पाचन:
भोजन के बाद पेट फूलना
अम्ल भाटा / सीने में जलन
खाने के बाद भारीपन / सुस्ती
मल पैटर्न:
नियमित दैनिक
ढीला / नरम
कठोर / सूखा / कब्ज़
बारी-बारी से ढीला और कठोर
प्यास:
थोड़ी प्यास
सामान्य
तेज़ प्यास — बहुत पीते हैं
ठंडे / गर्म भोजन की पसंद:
ठंडा भोजन और पेय पसंद
गर्म भोजन और पेय पसंद
दिन में आवृत्ति:
4 बार से कम
4–6 बार
7–10 बार
10 बार से अधिक
रात में मूत्र के लिए जागते हैं (नोक्टुरिया)
प्रति रात नोक्टुरिया एपिसोड की संख्या:
रंग:
स्पष्ट / हल्का
पीला
गहरा / गाढ़ा
संवेदना:
जलन
अत्यावश्यकता
कमज़ोर / टपकने वाली धारा
चक्र की अवधि (दिन):
प्रवाह:
हल्का
मध्यम
भारी
थक्के मौजूद
मासिक धर्म दर्द (0 = कोई नहीं, 10 = गंभीर):
PMS लक्षण (मनोदशा, स्तन कोमलता, क्रेविंग, आदि):
गर्भधारण की संख्या:
जीवित जन्म की संख्या:
व्यावसायिक तनाव (0 = कोई नहीं, 10 = अत्यधिक):
व्यायाम की आवृत्ति:
कुछ नहीं / निष्क्रिय
सप्ताह में 1–2 बार
सप्ताह में 3–4 बार
दैनिक
धूम्रपान
शराब — कभी-कभार
शराब — नियमित
मनोरंजक पदार्थ
पर्यावरणीय संपर्क (रसायन, धूल, ठंड, नमी, आदि):
हाल के भावनात्मक पैटर्न — मनोदशाएँ, ट्रिगर, आवृत्ति:
तनाव का स्तर (0 = कोई नहीं, 10 = असहनीय):
TCM देखभाल के इस पाठ्यक्रम से आप कौन से परिणाम चाहेंगे?
मेरे द्वारा प्रदान की गई जानकारी मेरी सर्वोत्तम जानकारी के अनुसार सटीक है
मैं जीवनशैली और आहार संबंधी सिफारिशों का पालन करने के लिए तैयार हूँ
मैं समझता/समझती हूँ कि TCM पश्चिमी चिकित्सा देखभाल के लिए पूरक है — विकल्प नहीं
धन्यवाद। आपका चिकित्सक आपके परामर्श से पहले इन उत्तरों की समीक्षा करेगा और आपकी व्यक्तिगत देखभाल योजना तैयार करने के लिए नाड़ी और जिह्वा निदान के साथ उन्हें एकीकृत करेगा।
The TCM प्रारंभिक सेवन और संवैधानिक मूल्यांकन template is a ready-to-use form from Pocper's पारंपरिक चीनी चिकित्सा क्लिनिक pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.