डेंटल क्लिनिक की ज़रूरी बातें
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Pocper के साथ शुरू करेंवापस स्वागत है! कृपया चेक-इन करने के लिए कुछ समय लें और हमें बताएं कि आपकी पिछली विज़िट के बाद से कुछ बदला है या नहीं। इससे आपकी देखभाल सुरक्षित और अद्यतन बनी रहती है।
चेक-इन
आपका पूरा नाम:
आज की अपॉइंटमेंट की तारीख:
आपकी पिछली विज़िट के बाद से
क्या पिछली बार हमसे मिलने के बाद से कुछ बदला है? जो भी लागू हो, उन सभी पर निशान लगाएं:
नई या बदली हुई दवाइयाँ
नई एलर्जी
नई चिकित्सा स्थिति या निदान
बीमा या संपर्क विवरण बदल गए हैं
कुछ नहीं बदला है
यदि कुछ बदला है, तो कृपया यहाँ उसका वर्णन करें:
आज की आपकी चिंता
क्या ऐसा कुछ है जिस पर आप चाहते हैं कि हम आज ध्यान दें?
मुझे अभी दर्द या असुविधा हो रही है और मैं चाहता/चाहती हूँ कि आज इसकी जाँच की जाए।
चेक-इन करने के लिए धन्यवाद। कृपया यह फॉर्म हमारे फ्रंट डेस्क पर लौटा दें — हम शीघ्र ही आपके पास आएंगे।
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