Inscription nouveau membre et décharge de responsabilité

Bienvenue dans la salle ! Merci de remplir chaque section pour que nous puissions vous accueillir en toute sécurité sur les murs. Ce formulaire couvre vos coordonnées, votre expérience d'escalade, vos antécédents de santé, ainsi que la décharge de responsabilité que chaque grimpeur doit signer.

Section 1 — Informations du membre

Nom complet :

Date de naissance :

Adresse e-mail :

Numéro de téléphone :

Adresse postale :

Ville :

Code postal :

Nom du contact d'urgence :

Téléphone du contact d'urgence :

Lien avec le contact d'urgence :

Section 2 — Expérience d'escalade

Niveau auto-évalué :

Débutant — première fois ou moins de 6 mois

Novice — 6 à 24 mois

Intermédiaire — 2 à 5 ans

Avancé — plus de 5 ans et grimpe en tête

Expert — niveau coach / ouvreur de voies

Que pratiquez-vous ? (cochez tout ce qui s'applique)

Moulinette

Grimpe en tête

Bloc

Escalade sportive en extérieur

Escalade traditionnelle (trad) en extérieur

Statut de certification d'assurage :

Non certifié

Certifié assurage en moulinette

Certifié assurage en tête

Certifié dans une autre salle

Nombre approximatif d'années de pratique :

Section 3 — Santé et antécédents médicaux

Votre sécurité est primordiale. Merci de cocher tout ce qui vous concerne et d'apporter des précisions ci-dessous si besoin.

Trouble cardiaque, de tension artérielle ou circulatoire

Blessures, opérations ou entorses récentes (6 derniers mois)

Grossesse

Asthme ou trouble respiratoire

Allergies sévères (alimentaires, latex, piqûres d'abeilles, etc.)

Prise actuelle de médicaments sur ordonnance affectant l'équilibre, le jugement ou la coordination

Aucun de ces éléments

Merci d'indiquer toute information utile pour notre équipe :

Section 4 — Acceptation de la décharge de responsabilité

L'escalade est une activité intrinsèquement dangereuse. Merci de lire chaque déclaration attentivement et de l'accepter en cochant la case.

Je comprends que l'escalade comporte des risques de chute, de défaillance du matériel, de collisions et de blessures graves voire mortelles.

Je confirme être physiquement apte à participer ou avoir déclaré toute pathologie ci-dessus.

Je m'engage à respecter le règlement de la salle, les consignes du personnel et toutes les procédures de sécurité affichées.

J'assume volontairement tous les risques liés à l'escalade et décharge la salle, son personnel, ses propriétaires et prestataires de toute responsabilité en cas de blessure ou de perte liée à ma participation, sauf en cas de faute lourde.

J'ai lu et compris la totalité de cette décharge.

Section 5 — Choix de la formule d'abonnement

Choisissez la formule qui correspond à votre rythme de grimpe :

Entrée à la séance (une visite)

Carte 10 entrées

Abonnement mensuel illimité — solo

Abonnement mensuel illimité — duo

Abonnement annuel illimité — solo

Formule famille (jusqu'à 4 membres)

Tarif étudiant / militaire (justificatif requis)

Pas encore décidé — merci de me contacter

Section 6 — Renouvellement automatique et communications

Préférences de communication et de facturation :

Oui — renouveler automatiquement mon abonnement chaque mois ou chaque année

Oui — m'envoyer par e-mail les actualités sur les nouvelles voies, compétitions, cours et infos de la salle

Oui — me prévenir par SMS des places de dernière minute pour les cours

Comment avez-vous entendu parler de nous ?

Section 7 — Signature

Signature du membre :

Si mineur, signature du parent ou du tuteur :

Date :

Bienvenue dans la famille. À vous les murs !