Ficha de admision de nuevo paciente y propietario

Bienvenido a nuestra clinica veterinaria. Por favor, cuentenos sobre su mascota y sobre usted para que nuestro equipo pueda ofrecer la mejor atencion posible. Si dispone de cartillas de vacunacion o historiales medicos de un veterinario anterior, puede subirlos al final.

Seccion 1 — Datos del propietario / tutor

Nombre completo del propietario:

Telefono movil (mejor numero para localizarle durante la visita de su mascota):

Direccion de correo electronico:

Domicilio:

Contacto alternativo (nombre y telefono, por si no logramos localizarle):

Como nos ha conocido?

Seccion 2 — Sobre su mascota

Nombre de la mascota:

Especie (marque una):

Perro

Gato

Conejo

Ave

Pequeno mamifero (hamster, cobaya, huron, etc.)

Reptil / exotico (indique abajo)

Raza (o cruce):

Fecha de nacimiento (o edad aproximada):

Peso actual:

Color / senas particulares:

Sexo y estado reproductivo:

Macho — entero

Macho — castrado

Hembra — entera

Hembra — esterilizada

Numero de microchip (si tiene):

Seccion 3 — Estado de vacunacion

Marque todas las vacunas que ha recibido su mascota. Si no esta seguro, dejelo en blanco — revisaremos la documentacion con usted.

Rabia

DHPP / DA2PP (perros — moquillo, adenovirus, parvovirus, parainfluenza)

Leptospirosis (perros)

Bordetella / tos de las perreras (perros)

Gripe canina

FVRCP (gatos — rinotraqueitis, calicivirus, panleucopenia)

FeLV (leucemia felina)

Mi mascota no esta vacunada o su historial de vacunacion es desconocido

Fecha del ultimo refuerzo antirrabico (si la conoce):

Seccion 4 — Prevencion de parasitos y alimentacion

Recibe su mascota actualmente alguno de estos preventivos?

Antiparasitario contra pulgas y garrapatas (pipeta o masticable mensual)

Preventivo de filaria (gusano del corazon)

Desparasitante intestinal (en los ultimos 6 meses)

Ninguno de los anteriores

Marcas o nombres comerciales de los preventivos actuales:

Que come su mascota cada dia (marca, humedo/seco, cantidad, premios)?

Seccion 5 — Historial medico y motivo de consulta actual

Le han diagnosticado alguna de las siguientes afecciones? Marque todas las que correspondan:

Enfermedad cardiaca / soplo

Enfermedad renal o hepatica

Diabetes

Convulsiones / epilepsia

Artritis / problemas de movilidad

Alergias cutaneas / otitis recurrentes

Antecedentes de cancer / tumores

Problemas de comportamiento (agresividad, ansiedad, etc.)

Ninguno conocido

Indique todos los medicamentos y suplementos actuales (nombre, dosis, frecuencia):

Alergias conocidas a medicamentos, alimentos o factores ambientales:

Motivo principal de la consulta de hoy (sintomas, revision, vacunacion, etc.):

Seccion 6 — Temperamento y manejo

Conocer como se comporta su mascota en el veterinario nos ayuda a mantener a todos seguros y tranquilos. Marque todas las que correspondan:

Habitualmente amigable y relajado

Timido o temeroso en lugares nuevos

Ha mordido, aranado o lanzado dentelladas a un manipulador antes

No se lleva bien con otros animales

Ha necesitado bozal o sedacion en una visita veterinaria anterior

Seccion 7 — Veterinario previo y documentacion

Nombre de la clinica veterinaria anterior:

Telefono o correo de la clinica anterior (para solicitar el traspaso de historial):

Suba cartillas de vacunacion, analiticas previas o cualquier documento que quiera que revisemos:

Gracias. Su mascota esta en buenas manos — nuestro equipo revisara esta informacion antes de la visita y adaptara la exploracion en consecuencia.