Erstanamnese & Screening der psychischen Gesundheit

Willkommen. Diese Anamnese hilft uns zu verstehen, was Sie in die Therapie führt und wie wir Sie bestmöglich unterstützen können. Nehmen Sie sich Zeit, teilen Sie mit, was sich für Sie stimmig anfühlt, und überspringen Sie alles, was Sie lieber persönlich besprechen möchten — wir können jeden Abschnitt gemeinsam erneut aufgreifen.

Angaben zur Klientin / zum Klienten

Vollständiger Name (laut Ausweis):

Geburtsdatum:

Bevorzugter Name:

Pronomen:

E-Mail:

Telefon:

Postanschrift:

Beruf:

Arbeitgeber / Schule:

Familienstand:

Ledig

In Partnerschaft

Verheiratet

Getrennt / geschieden

Verwitwet

Keine Angabe

Notfallkontakt

Name der Kontaktperson:

Beziehung zu Ihnen:

Telefon:

Empfehlungsquelle

Wie haben Sie von uns erfahren? Alles Zutreffende auswählen.

Eigeninitiative

Ärztin oder Arzt / medizinische Versorgung

Familienangehörige/r oder Freund/in

Schul- oder Hochschulberatung

Arbeitgeber / EAP

Online-Verzeichnis oder Suche

Sonstiges

Name der überweisenden Person:

Telefon oder E-Mail der überweisenden Person:

Aktuelle Anliegen

Was führt Sie heute zu uns? Beschreiben Sie es in eigenen Worten.

Beginn & Verlauf der Symptome

Wann hat dies begonnen oder sich verstärkt?

Aktuelle Schwere (1 = leicht, 10 = schwer):

Wie häufig treten diese Schwierigkeiten auf?

Täglich

An den meisten Tagen

Mehrmals pro Woche

Gelegentlich / situationsabhängig

Wie wirkt sich dies auf Ihren Alltag aus — Arbeit, Beziehungen, Schlaf, Essen?

Anamnese der psychischen Gesundheit

Gibt es etwas aus früheren Lebensphasen, das wir wissen sollten?

Waren Sie bereits in Psychotherapie?

Ja

Nein

Wann (Jahr):

Wo / bei wem:

Ungefähre Dauer:

Frühere Diagnosen, falls vorhanden:

Ich war psychiatrisch stationär in Behandlung

Falls ja, teilen Sie bitte mit, was sich für Sie passend anfühlt:

Manchmal tauchen Gedanken an Suizid oder Selbstverletzung auf. Diese zu kennen, hilft uns, gut für Sie zu sorgen — es gibt hier keine falschen Antworten.

Ich hatte nie Gedanken an Suizid oder Selbstverletzung

Ich hatte solche Gedanken in der Vergangenheit, derzeit nicht

Ich habe solche Gedanken gelegentlich

Ich habe solche Gedanken häufig

Wenn Sie möchten, können Sie hier mehr dazu schreiben. Sie können dies auch leer lassen und wir besprechen es gemeinsam.

Medikamente & Gesundheit

Aktuelle psychiatrische Medikamente — Name, Dosis, verordnende Person:

Sonstige Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel oder Vitamine:

Medizinische Grunderkrankungen oder chronische gesundheitliche Beschwerden:

Allergien:

Substanzkonsum

Alkoholkonsum:

Nie

Selten

Wöchentlich

Täglich

Cannabis oder andere Genussmittel:

Nie

Selten

Wöchentlich

Täglich

Ich habe eine Suchtbehandlung erhalten

Falls ja, teilen Sie bitte mit, was hilfreich für uns wäre zu wissen:

Traumavorgeschichte

Wenn Sie möchten, teilen Sie bitte traumatische Erfahrungen aus Ihrer Vorgeschichte mit. Sie dürfen diesen Abschnitt vollständig überspringen; wir können später gemeinsam darauf zurückkommen, wenn es sich richtig anfühlt.

Soziales Unterstützungssystem

An wen wenden Sie sich gewöhnlich, wenn es schwer wird?

Wie würden Sie Ihre engsten Beziehungen insgesamt einschätzen (1 = belastet, 5 = stark)?

Wie verbunden fühlen Sie sich im Alltag?

Gut verbunden

Etwas verbunden

Häufig einsam

Überwiegend isoliert

Lebensstil

Durchschnittliche Schlafdauer:

Schlafqualität:

Erholsam

Gemischt

Häufig gestört

Insomnie / Hypersomnie

Appetit:

Normal

Vermindert

Erhöht / emotionales Essen

Häufigkeit körperlicher Aktivität:

Täglich

Mehrmals pro Woche

Gelegentlich

Selten

Spiritueller, religiöser oder kultureller Hintergrund, der für Sie bedeutsam ist:

Ziele & Bereitschaft

Wenn die Therapie gut verläuft, wie würde Erfolg für Sie aussehen?

Ihre Bereitschaft, mit der Therapie zu beginnen (1 = unsicher, 10 = vollständig bereit):

Bedenken oder Unsicherheiten beim Beginn der Therapie?

Bestätigung der Mitteilungspflicht

Die Therapie unterliegt der Schweigepflicht, mit den unten erläuterten Ausnahmen. Bitte lesen Sie diese und bestätigen Sie Ihr Verständnis.

Ich verstehe, dass die Therapeutin oder der Therapeut bei Mitteilungen über Misshandlung von Kindern oder schutzbedürftigen Erwachsenen tätig werden kann

Ich verstehe, dass bei akuter Gefahr schwerwiegender Schäden für mich oder andere weitere Schritte erforderlich sein können, um meine Sicherheit und die anderer zu gewährleisten

Ich verstehe, dass Unterlagen aufgrund einer gerichtlichen Anordnung angefordert werden können

Ich willige ein, alle oben genannten Punkte bei Bedarf mit meiner Therapeutin oder meinem Therapeuten zu besprechen

Ich habe eine schriftliche Mitteilung über diese Grenzen der Schweigepflicht erhalten

Unterschriften

Unterschrift Klient/in:

Unterschrift Therapeut/in:

Datum der Anamnese:

Ich habe diese Anamnese nach bestem Wissen ausgefüllt

Vielen Dank, dass Sie sich Zeit genommen haben, all dies zu teilen. Was Sie aufgeschrieben haben, ist eine solide Grundlage — wir gehen es gemeinsam durch und legen die nächsten Schritte in einem Tempo fest, das zu Ihnen passt.