বার্ষিক সুস্থতা যত্ন চুক্তি

এই চুক্তি ক্লিনিক ও তার লাইসেন্সপ্রাপ্ত চিকিৎসক ("প্রদানকারী") এবং রোগীর ("ক্লায়েন্ট") মধ্যে একটি চলমান ঐতিহ্যবাহী চীনা চিকিৎসা যত্নের শর্তাবলি নির্ধারণ করে। এটি কেবল তখনই কার্যকর হয় যখন উভয় পক্ষ নিচে স্বাক্ষর করে। প্রদানকারী সেবার পরিধি ও ফি টেবিল পূরণ করেন, প্রথমে খসড়া তৈরি ও স্বাক্ষর করেন, তারপর এই নথিটি পর্যালোচনা ও পাল্টা-স্বাক্ষরের জন্য ক্লায়েন্টের সাথে শেয়ার করেন — হয় অ্যাপে, অথবা প্রিন্ট করে, স্বাক্ষর করে ও স্ক্যান করা কপি আপলোড করে।

ধারা ১ — পক্ষসমূহ ও মেয়াদ

প্রদানকারী (ক্লিনিক / চিকিৎসকের নাম):

প্রদানকারীর লাইসেন্স / নিবন্ধন নম্বর:

ক্লায়েন্ট (পূর্ণ আইনি নাম):

ক্লায়েন্টের যোগাযোগ ইমেইল:

যত্ন শুরুর তারিখ:

প্রাথমিক মেয়াদ:

ধারা ২ — যত্নের পরিধি

মেয়াদকালে, প্রদানকারী প্রতি মাসে ক্লায়েন্টের জন্য নিম্নলিখিত সেবাসমূহ উপলব্ধ করবেন:

উপরের টেবিলে তালিকাভুক্ত নয় এমন যেকোনো যত্ন পরিধির বাইরে এবং ধারা ৫ (অতিরিক্ত যত্ন ও রেফারেল) অনুযায়ী পরিচালিত হয়।

আমি এই ধারায় বর্ণিত যত্নের পরিধি পড়েছি এবং তাতে সম্মত।

ধারা ৩ — ফি ও পরিশোধ

ফি প্রতিটি বিলিং চক্রের শুরুতে চালান করা হয় এবং প্রাপ্তির ১৪ দিনের মধ্যে পরিশোধযোগ্য। অন্তর্ভুক্ত সেশনগুলোর কতগুলো ব্যবহৃত হয়েছে তা নির্বিশেষে মাসিক যত্ন ফি পরিশোধযোগ্য, এর বিনিময়ে প্রদানকারী ক্লায়েন্টের জন্য সক্ষমতা সংরক্ষিত রাখেন। ভেষজ ফর্মুলা প্রদান অনুযায়ী পৃথকভাবে চালান করা হয়।

আমি এই ধারায় বর্ণিত ফি ও পরিশোধের শর্তাবলি পড়েছি এবং তাতে সম্মত।

ধারা ৪ — স্বাস্থ্য লক্ষ্য ও নিরাপত্তা

আপনার নিজের ভাষায়, এই যত্নের ধারাটি আপনাকে কী অর্জনে সাহায্য করুক বলে আপনি চান?

অ্যালার্জি, গর্ভাবস্থা, ওষুধ, বা এমন কোনো অবস্থা যা প্রদানকারীর জানা প্রয়োজন:

TCM যত্ন প্রচলিত চিকিৎসা যত্নের পরিপূরক — এর বিকল্প নয়। ক্লায়েন্ট স্বাস্থ্য, ওষুধ, বা গর্ভাবস্থার অবস্থার পরিবর্তন সম্পর্কে প্রদানকারীকে অবহিত রাখতে এবং প্রয়োজনে জরুরি সেবা নিতে সম্মত।

আমি বুঝি যে TCM যত্ন প্রচলিত চিকিৎসা যত্নের পরিপূরক এবং আমি স্বাস্থ্যের পরিবর্তন সম্পর্কে প্রদানকারীকে অবহিত রাখব।

ধারা ৫ — অতিরিক্ত যত্ন ও রেফারেল

ধারা ২-এর পরিধির বাইরে অনুরোধকৃত যত্ন পারস্পরিক সম্মতিতে প্রদান করা হয় এবং ধারা ৩-এর অতিরিক্ত-সেশন হারে চালান করা হয়। কোনো অবস্থা TCM অনুশীলনের উপযুক্ত পরিধির বাইরে পড়লে প্রদানকারী ক্লায়েন্টকে কোনো চিকিৎসক বা বিশেষজ্ঞের কাছে রেফার করতে পারেন, এবং অনিরাপদ বা চিকিৎসাগতভাবে অনুপযুক্ত অনুরোধ প্রত্যাখ্যান করতে পারেন।

আমি বুঝি কীভাবে অতিরিক্ত যত্ন ও রেফারেল পরিচালিত ও চালান করা হয়।

ধারা ৬ — গোপনীয়তা ও রেকর্ড

প্রদানকারী ক্লায়েন্টের স্বাস্থ্য তথ্য গোপন রাখেন এবং কেবল যত্ন প্রদান ও সমন্বয়ের জন্য তা ব্যবহার করেন, যদি না প্রকাশ আইন দ্বারা আবশ্যক হয় বা ক্লায়েন্ট কর্তৃক লিখিতভাবে অনুমোদিত হয়। ক্লিনিকাল রেকর্ড প্রযোজ্য পেশাগত ও আইনি প্রয়োজনীয়তা অনুসারে সংরক্ষণ করা হয়। ক্লায়েন্ট যেকোনো সময় তার রেকর্ডের একটি কপি অনুরোধ করতে পারেন।

আমি এই ধারায় বর্ণিত গোপনীয়তা ও রেকর্ডের শর্তাবলি পড়েছি এবং তাতে সম্মত।

ধারা ৭ — মেয়াদ, বাতিলকরণ ও নবায়ন

প্রাথমিক মেয়াদের পর, এই চুক্তি একই দৈর্ঘ্যের পরবর্তী পর্যায়গুলোর জন্য স্বয়ংক্রিয়ভাবে নবায়ন হয়, যদি না কোনো পক্ষ চলমান পর্যায় শেষ হওয়ার অন্তত ৩০ দিন আগে নবায়ন না করার লিখিত নোটিশ দেয়। কোনো পক্ষ এমন কোনো গুরুতর লঙ্ঘনের জন্য চুক্তি সমাপ্ত করতে পারে যা লিখিত নোটিশের ১৪ দিন পরেও সংশোধিত হয়নি। সমাপ্তির সময়, ক্লায়েন্ট কার্যকর সমাপ্তি তারিখ পর্যন্ত প্রদত্ত সমস্ত যত্ন ও সংরক্ষিত সক্ষমতার জন্য অর্থ পরিশোধ করেন।

আমি এই ধারায় বর্ণিত মেয়াদ, বাতিলকরণ ও নবায়নের শর্তাবলি পড়েছি এবং তাতে সম্মত।

ধারা ৮ — সাধারণ স্বীকৃতি

আমি এই চুক্তির প্রতিটি ধারা পড়েছি এবং বুঝেছি।

আমি প্রশ্ন করার এবং স্বাধীন পরামর্শ নেওয়ার সুযোগ পেয়েছি।

আমি সম্মত যে ইলেকট্রনিক স্বাক্ষরের হাতে লেখা স্বাক্ষরের সমান আইনি কার্যকারিতা থাকবে।

আমি উপরে উল্লিখিত পক্ষের পক্ষে এই চুক্তিতে প্রবেশ করার জন্য অনুমোদিত।

ধারা ৯ — স্বাক্ষর

প্রদানকারী — মুদ্রিত নাম:

তারিখ:

ক্লায়েন্ট — মুদ্রিত নাম:

তারিখ:

ঐচ্ছিক — এই চুক্তির একটি পাল্টা-স্বাক্ষরিত স্ক্যান আপলোড করুন:

এই টেমপ্লেটটি কেবল রেফারেন্সের জন্য প্রদান করা হয়েছে এবং এটি আইনি বা চিকিৎসা পরামর্শ নয়। এই নথির উপর নির্ভর করার আগে যোগ্য আইনজীবীর সাথে পরামর্শ করুন এবং প্রযোজ্য পেশাগত বিধিমালা অনুসরণ করুন।