বুটিক ফিটনেস স্টুডিও
সদস্যপদ আবেদন ও চুক্তি, PAR-Q+ স্বাস্থ্য প্রশ্নাবলী ও দায় ত্যাগের চুক্তি, গ্রুপ ক্লাস নিবন্ধন, ডে পাস, সদস্য প্রতিক্রিয়া ও বাতিল আবেদন — CrossFit, যোগ, পিলাটেস, HIIT ও ছোট গ্রুপ স্ট্রেংথ ক্লাসের জন্য
Pocper দিয়ে শুরু করুনসদস্যপদ আবেদন ও চুক্তি, PAR-Q+ স্বাস্থ্য প্রশ্নাবলী ও দায় ত্যাগের চুক্তি, গ্রুপ ক্লাস নিবন্ধন, ডে পাস, সদস্য প্রতিক্রিয়া ও বাতিল আবেদন — CrossFit, যোগ, পিলাটেস, HIIT ও ছোট গ্রুপ স্ট্রেংথ ক্লাসের জন্য
Pocper দিয়ে শুরু করুনপ্রথম ওয়ার্কআউটের আগে এই ফর্মটি পূরণ করা আবশ্যক। আমরা ঝুঁকি যাচাই এবং কোচ যাতে আপনার জন্য নিরাপদভাবে প্রোগ্রাম তৈরি করতে পারেন তা নিশ্চিত করতে PAR-Q+ (শারীরিক কার্যকলাপ প্রস্তুতি প্রশ্নাবলী) ব্যবহার করি। নিচের দায়মুক্তি অংশটি উচ্চ-তীব্রতার ব্যায়াম, ভারোত্তোলন ও গ্রুপ ক্লাসের সঙ্গে সংযুক্ত স্বাভাবিক ঝুঁকিগুলোর স্বীকৃতি বহন করে — অনুগ্রহ করে প্রতিটি বক্তব্য সাবধানে পড়ুন।
পূর্ণ নাম:
জন্ম তারিখ:
লিঙ্গ:
উচ্চতা:
ওজন:
ইমেইল ঠিকানা:
মোবাইল নম্বর:
পারিবারিক চিকিৎসকের নাম:
চিকিৎসকের ফোন:
শুধু "হ্যাঁ" উত্তর হলে বাক্সে টিক দিন। অচিহ্নিত বাক্স "না" হিসেবে গণ্য হবে।
হ্যাঁ — আমার চিকিৎসক বলেছেন আমার হৃদরোগ আছে অথবা শুধুমাত্র চিকিৎসা তত্ত্বাবধানে কার্যকলাপের পরামর্শ দিয়েছেন।
হ্যাঁ — শারীরিক কার্যকলাপের সময় আমি বুকে ব্যথা, মাথা ঘোরা বা চেতনা হারানোর অভিজ্ঞতা পাই।
হ্যাঁ — গত ১২ মাসে ব্যায়ামের সময় আমি অজ্ঞান হয়েছি বা চেতনা হারিয়েছি।
হ্যাঁ — আমার হাড়, জয়েন্ট বা নরম-টিস্যুর সমস্যা আছে যা শারীরিক কার্যকলাপে বেড়ে যায়।
হ্যাঁ — আমি বর্তমানে রক্তচাপ বা হৃদরোগের জন্য ওষুধ গ্রহণ করছি।
হ্যাঁ — আমার আরও কোনো চিকিৎসাগত কারণ আছে যার জন্য চিকিৎসক তত্ত্বাবধানহীন ব্যায়ামে নিষেধ করেছেন।
হ্যাঁ — আমি গর্ভবতী, অথবা গত ৬ সপ্তাহের মধ্যে সন্তান প্রসব করেছি।
যা যা আপনার ক্ষেত্রে প্রযোজ্য সব টিক দিন ("হ্যাঁ" অর্থে)।
ডায়াবেটিস (টাইপ ১ বা টাইপ ২)
হাঁপানি বা অন্যান্য শ্বাসযন্ত্রের সমস্যা
উচ্চ বা নিম্ন রক্তচাপ
হৃদ-সংবহনতন্ত্রের রোগ (হার্ট অ্যাটাক, স্ট্রোক, অ্যারিথমিয়া)
মৃগীরোগ / খিঁচুনির সমস্যা
গত ৬ মাসের মধ্যে সাম্প্রতিক অস্ত্রোপচার
সক্রিয় পেশী-অস্থি আঘাত (পিঠ, হাঁটু, কাঁধ ইত্যাদি)
অন্য কোনো অবস্থা যা আমাদের জানা উচিত
উপরের যেকোনো "হ্যাঁ" উত্তরের বিস্তারিত দিন (অবস্থা, চিকিৎসা, বিধিনিষেধ):
বর্তমানে গৃহীত ওষুধ:
অ্যালার্জি (খাদ্য, পরিবেশগত, ল্যাটেক্স ইত্যাদি):
সাম্প্রতিক আঘাত (গত ১২ মাস):
আপনার বর্তমান কার্যকলাপ স্তরে যা প্রযোজ্য সব টিক দিন:
বসে থাকা (সপ্তাহে ১ সেশনের কম)
বিনোদনমূলক (সপ্তাহে ১–২ সেশন)
সক্রিয় (সপ্তাহে ৩–৪ সেশন)
অত্যন্ত সক্রিয় (সপ্তাহে ৫+ সেশন)
৬+ মাসের বিরতির পর ফিরছি
আঘাত থেকে সেরে উঠছি / পুনর্বাসন
আপনার প্রশিক্ষণ অভিজ্ঞতা ও কোনো প্রাসঙ্গিক ক্রীড়া পটভূমি সংক্ষেপে বর্ণনা করুন:
উচ্চ-তীব্রতা প্রশিক্ষণ, ভারোত্তোলন, জিমন্যাস্টিক চলন ও গ্রুপ ক্লাসে অংশগ্রহণে হৃদ-সংবহনজনিত ঘটনা, পেশী-অস্থির আঘাত এবং পূর্ব-বিদ্যমান অবস্থার অবনতিসহ স্বাভাবিক ঝুঁকি জড়িত। নিচে স্বাক্ষর করে আপনি সচেতনভাবে ও স্বেচ্ছায় এই ঝুঁকিগুলো গ্রহণ করছেন। অনুগ্রহ করে প্রতিটি বক্তব্য পড়ুন এবং স্বীকার করতে টিক দিন।
আমি উপরের প্রশ্নগুলোর সত্য ও পূর্ণ উত্তর দিয়েছি।
আমি বুঝি এই ধরনের ব্যায়ামে আঘাতের স্বাভাবিক ঝুঁকি এবং দুর্লভ ক্ষেত্রে গুরুতর ক্ষতির আশঙ্কা রয়েছে।
আমি যেকোনো PAR-Q+ প্রশ্নে "হ্যাঁ" উত্তর দিলে, অংশগ্রহণের আগে চিকিৎসা ছাড়পত্র নেব।
সেশনের সময় কোনো ব্যথা, মাথা ঘোরা বা শারীরিক অবস্থার পরিবর্তন হলে অবিলম্বে আমার কোচকে জানাতে আমি সম্মত।
গুরুতর অবহেলার ক্ষেত্র ব্যতীত, অংশগ্রহণ থেকে উদ্ভূত আঘাতের জন্য আমি স্টুডিও, এর মালিক, কোচ ও ঠিকাদারদের দায়মুক্ত করছি।
প্রয়োজনে স্টুডিওকে যুক্তিসঙ্গত প্রাথমিক চিকিৎসা প্রদান এবং আমার পক্ষ থেকে জরুরি সেবার সাথে যোগাযোগ করার অনুমতি দিচ্ছি।
ক্লাস প্রোগ্রামিং ও অগ্রগতি ট্র্যাকিং-এর জন্য আমার বেনামি কর্মক্ষমতা ডেটা ব্যবহারের অনুমতি দিচ্ছি।
আমি নিশ্চিত করছি যে আমি ১৮+ বা প্রয়োজনীয় ক্ষেত্রে অভিভাবক/পিতামাতা সহ-স্বাক্ষর করেছেন।
চিকিৎসক / ক্লিনিকের নাম:
চিকিৎসকের ফোন:
ছাড়পত্র জারির তারিখ:
প্রস্তাবিত বিধিনিষেধ / সমন্বয়:
অংশগ্রহণকারীর স্বাক্ষর (পূর্ণ নাম):
তারিখ:
অভিভাবক/পিতামাতার স্বাক্ষর (১৮ বছরের নিচে হলে):
তারিখ:
কোচ / কর্মী সাক্ষী:
তারিখ:
স্বাস্থ্য স্ক্রিনিং সম্পূর্ণ করার জন্য ধন্যবাদ। আপনার রেকর্ডের জন্য একটি কপি রাখুন — কোনো স্পষ্টীকরণ প্রয়োজন হলে আপনার কোচ যোগাযোগ করবেন।
The স্বাস্থ্য প্রশ্নাবলী (PAR-Q+) ও দায় ত্যাগের চুক্তি template is a ready-to-use form from Pocper's বুটিক ফিটনেস স্টুডিও pack. Customize the fields to match your workflow, then share a link so clients can complete it and upload documents in real time.