চিকিৎসা সম্মতি ফর্ম

আপনার চিকিৎসা শুরু করার আগে, আমরা নিশ্চিত করতে চাই যে আপনি পদ্ধতিটি সম্পূর্ণভাবে বুঝতে পেরেছেন এবং আপনার সম্মতি দিতে স্বাচ্ছন্দ্য বোধ করছেন। দয়া করে প্রতিটি অংশ মনোযোগ দিয়ে পড়ুন এবং কিছু জানার থাকলে আমাদের জিজ্ঞাসা করুন।

অংশ ১ — রোগীর বিবরণ

রোগীর পূর্ণ নাম:

তারিখ:

অংশ ২ — চিকিৎসার তথ্য

যে চিকিৎসা করা হচ্ছে:

চিকিৎসার বিবরণ (আপনার দাঁতের ডাক্তার পূরণ করবেন):

অংশ ৩ — ঝুঁকি ও পার্শ্বপ্রতিক্রিয়া

আপনার দাঁতের ডাক্তার নিম্নলিখিত সম্ভাব্য ঝুঁকি ও পার্শ্বপ্রতিক্রিয়া ব্যাখ্যা করেছেন। দয়া করে প্রতিটি চিহ্নিত করুন যাতে নিশ্চিত হয় যে আপনি অবহিত হয়েছেন:

ব্যথা / অস্বস্তি

ফোলা

রক্তপাত

অসাড়তা

সংক্রমণ

এলার্জি প্রতিক্রিয়া

অংশ ৪ — আপনার সম্মতি

দয়া করে আপনার বোঝাপড়া ও সম্মতি নিশ্চিত করতে প্রতিটি বিবৃতি চিহ্নিত করুন:

আমি চিকিৎসা এবং সংশ্লিষ্ট ঝুঁকি বুঝতে পেরেছি

আমি প্রশ্ন করার সুযোগ পেয়েছি এবং সন্তোষজনক উত্তর পেয়েছি

আমি প্রস্তাবিত চিকিৎসায় সম্মতি দিচ্ছি

আমি এই চিকিৎসার অংশ হিসেবে প্রয়োজনীয় এনেসথেসিয়ায় সম্মতি দিচ্ছি

অংশ ৫ — বিকল্প চিকিৎসা ও অতিরিক্ত নোট

রোগীর সাথে আলোচিত বিকল্প চিকিৎসা:

অতিরিক্ত নোট:

এই ফর্মটি পর্যালোচনা করতে সময় দেওয়ার জন্য ধন্যবাদ। আপনার আস্থা আমাদের কাছে অত্যন্ত মূল্যবান, এবং আমরা আপনার অভিজ্ঞতা যতটা সম্ভব আরামদায়ক ও নিরাপদ করতে প্রতিশ্রুতিবদ্ধ।