গ্রাহক মৌলিক চাহিদা ফর্ম

স্বাগতম! এই ফর্মটি আমাদের আপনার বর্তমান পরিস্থিতি বুঝতে সাহায্য করে যাতে আমরা আপনাকে সঠিক সহায়তার সাথে সংযুক্ত করতে পারি। কোনো সঠিক বা ভুল উত্তর নেই — দয়া করে শুধু সেটুকুই শেয়ার করুন যেটুকুতে আপনি স্বাচ্ছন্দ্য বোধ করেন। এটি পূরণ করতে প্রায় ১০ মিনিট সময় লাগবে।

অংশ ১ — ব্যক্তিগত পরিচয়

আপনার সম্পূর্ণ আইনি নাম কী?

আপনি কোন নামে ডাকতে পছন্দ করেন?

জন্ম তারিখ:

ফোন নম্বর:

ইমেইল ঠিকানা:

আমাদের জন্য আপনার সাথে যোগাযোগ করার কোনো নিরাপদ উপায় আছে কি? দয়া করে আপনার পছন্দ বর্ণনা করুন (যেমন: শুধু মেসেজ, সকাল ৯টার আগে কল করবেন না):

অংশ ২ — বাসস্থানের অবস্থা

আপনি বর্তমানে কোথায় থাকছেন? প্রযোজ্য সব বিকল্প নির্বাচন করুন:

নিজের জায়গা ভাড়ায়

পরিবার বা বন্ধুদের সাথে থাকছি

আশ্রয় বা অস্থায়ী বাসস্থানে

গাড়িতে বা খোলা জায়গায় থাকছি

এখন থাকার কোনো স্থায়ী জায়গা নেই

অন্যান্য (দয়া করে নিচে বর্ণনা করুন)

আপনার বর্তমান বাসস্থানের পরিস্থিতি কি স্থিতিশীল?

আপনার বাসস্থানের পরিস্থিতি সম্পর্কে আর কিছু শেয়ার করতে চান?

অংশ ৩ — খাদ্য নিরাপত্তা

আপনি আপনার বর্তমান খাদ্য প্রাপ্তি কীভাবে বর্ণনা করবেন? প্রযোজ্য সব বিকল্প নির্বাচন করুন:

আমার নিয়মিত, নির্ভরযোগ্য খাদ্য প্রাপ্তি আছে

কখনো কখনো খাদ্য শেষ হয়ে যাওয়ার চিন্তা হয়

খাদ্য বা টাকার অভাবে খাবার বাদ দিয়েছি

বর্তমানে ফুড ব্যাংক বা সম্প্রদায় খাদ্য কর্মসূচি ব্যবহার করছি

আমার খাদ্য বিধিনিষেধ বা এলার্জি আছে যা আমার বিকল্প সীমিত করে

দয়া করে আমাদের জানানো উচিত এমন কোনো খাদ্য চাহিদা বা বিধিনিষেধ বর্ণনা করুন:

অংশ ৪ — স্বাস্থ্য ও চিকিৎসা চাহিদা

আপনাকে শুধু সেটুকুই শেয়ার করতে হবে যেটুকুতে আপনি স্বাচ্ছন্দ্য বোধ করেন। এটি আমাদের আপনাকে উপযুক্ত স্বাস্থ্য সহায়তার সাথে সংযুক্ত করতে সাহায্য করে।

আপনার বর্তমানে কি কোনো ডাক্তার বা প্রাথমিক স্বাস্থ্যসেবা প্রদানকারী আছে?

হ্যাঁ, আমার নিয়মিত ডাক্তার বা ক্লিনিক আছে

না, আমার নিয়মিত ডাক্তার নেই

নিশ্চিত নই / ওয়াক-ইন ক্লিনিক বা জরুরি বিভাগ ব্যবহার করি

বর্তমানে কোনো স্বাস্থ্য চাহিদা বা উদ্বেগ আছে যা আমাদের জানা উচিত? (যেমন: ওষুধ প্রাপ্তি, চলাফেরা, মানসিক স্বাস্থ্য সহায়তা):

আপনার বর্তমানে কি স্বাস্থ্য বীমা বা সুবিধা কার্ড আছে?

হ্যাঁ

না

নিশ্চিত নই

অংশ ৫ — কর্মসংস্থান ও আয়

আপনার বর্তমান কর্মসংস্থানের অবস্থা সবচেয়ে ভালোভাবে কী বর্ণনা করে? প্রযোজ্য সব বিকল্প নির্বাচন করুন:

পূর্ণকালীন চাকরি

খণ্ডকালীন বা অস্থায়ী চাকরি

স্বনিয়োজিত বা ফ্রিল্যান্স

বর্তমানে কাজ খুঁজছি

স্বাস্থ্য বা প্রতিবন্ধিতার কারণে কাজ করতে অক্ষম

অবসরপ্রাপ্ত

ছাত্র

আপনার আয়ের বর্তমান উৎস কী? প্রযোজ্য সব বিকল্প নির্বাচন করুন:

চাকরির বেতন

সরকারি সহায়তা বা আয় সহায়তা

প্রতিবন্ধিতা ভাতা

পেনশন বা অবসর আয়

বর্তমানে কোনো আয় নেই

আপনার কর্মসংস্থান বা আয়ের পরিস্থিতি সম্পর্কে আর কিছু শেয়ার করতে চান?

অংশ ৬ — সহায়তা নেটওয়ার্ক

আপনার পাশে ইতিমধ্যে কে আছে তা বোঝা আমাদের আপনার বিদ্যমান শক্তির উপর ভিত্তি করে কাজ করতে সাহায্য করে।

আপনার সহায়তা নেটওয়ার্কে বর্তমানে কে আছে? প্রযোজ্য সব বিকল্প নির্বাচন করুন:

পরিবারের সদস্য

বন্ধু

ধর্মীয় বা বিশ্বাস সম্প্রদায়

পরামর্শদাতা বা মানসিক স্বাস্থ্য পেশাদার

সমাজকর্মী বা কেস ম্যানেজার

সম্প্রদায় সংগঠন বা সহায়তা গোষ্ঠী

মনে হয় এখন আমার তেমন সহায়তা নেটওয়ার্ক নেই

জরুরি অবস্থায় আপনার পক্ষ থেকে যোগাযোগ করার মতো কেউ আছে? যদি হ্যাঁ, দয়া করে তাদের নাম ও ফোন নম্বর শেয়ার করুন:

আপনার সহায়তা নেটওয়ার্ক সম্পর্কে আর কিছু বলতে চান?

সহায়ক নথিপত্র

আপনার কাছে যদি এমন কোনো নথি থাকে যা আমাদের আপনার পরিস্থিতি ভালোভাবে বুঝতে সাহায্য করতে পারে (যেমন: পরিচয়পত্র, চিকিৎসা পত্র, সুবিধা বিবরণী), আপনি সেগুলি এখানে আপলোড করতে পারেন। এটি ঐচ্ছিক।

এটি পূরণ করতে সময় দেওয়ার জন্য ধন্যবাদ। আপনার তথ্য গোপনীয় রাখা হয় এবং শুধুমাত্র আপনাকে প্রয়োজনীয় সহায়তার সাথে সংযুক্ত করতে ব্যবহার করা হবে। আমাদের দলের একজন সদস্য শীঘ্রই আপনার সাথে যোগাযোগ করবে।