নতুন সদস্য সাইন-আপ ও দায়মুক্তি অঙ্গীকারপত্র

আমাদের জিমে স্বাগতম! আপনাকে নিরাপদে দেয়ালে তোলার জন্য অনুগ্রহ করে প্রতিটি অংশ পূরণ করুন। এই ফর্মে আপনার যোগাযোগের তথ্য, ক্লাইম্বিং অভিজ্ঞতা, স্বাস্থ্য সংক্রান্ত বিবেচনা এবং প্রতিটি ক্লাইম্বারকে স্বীকার করতে হয় এমন দায়মুক্তি অঙ্গীকারপত্র অন্তর্ভুক্ত রয়েছে।

অংশ ১ — সদস্য তথ্য

পুরো নাম:

জন্ম তারিখ:

ইমেইল ঠিকানা:

ফোন নম্বর:

রাস্তার ঠিকানা:

শহর:

জিপ / পোস্টাল কোড:

জরুরি যোগাযোগের নাম:

জরুরি যোগাযোগের ফোন:

জরুরি যোগাযোগের সম্পর্ক:

অংশ ২ — ক্লাইম্বিং অভিজ্ঞতা

নিজের মূল্যায়ন অনুযায়ী দক্ষতার স্তর:

বিগিনার — প্রথমবার অথবা ৬ মাসের কম

নবিস — ৬–২৪ মাস

মধ্যম পর্যায় — ২–৫ বছর

অ্যাডভান্সড — ৫+ বছর এবং লিড ক্লাইম্বিং

এক্সপার্ট — কোচ / রুট সেটার পর্যায়

আপনি কী ক্লাইম্ব করেন? (যা প্রযোজ্য সব টিক দিন)

টপ-রোপ

লিড ক্লাইম্বিং

বোল্ডারিং

বাইরে স্পোর্ট ক্লাইম্বিং

বাইরে ট্র্যাড ক্লাইম্বিং

বিলে সার্টিফিকেশনের অবস্থা:

সার্টিফায়েড নই

টপ-রোপ বিলে সার্টিফায়েড

লিড বিলে সার্টিফায়েড

অন্য জিম থেকে সার্টিফায়েড

আনুমানিক ক্লাইম্বিং বছরের সংখ্যা:

অংশ ৩ — স্বাস্থ্য ও চিকিৎসা

আপনার নিরাপত্তা আমাদের কাছে গুরুত্বপূর্ণ। অনুগ্রহ করে যা প্রযোজ্য তাতে টিক দিন এবং প্রাসঙ্গিক হলে নিচে বিস্তারিত যোগ করুন।

হার্ট, রক্তচাপ বা সংবহন সংক্রান্ত সমস্যা

সাম্প্রতিক চোট, অস্ত্রোপচার বা মচকে যাওয়া (গত ৬ মাসে)

গর্ভাবস্থা

অ্যাজমা বা শ্বাসকষ্ট সংক্রান্ত সমস্যা

গুরুতর অ্যালার্জি (খাবার, ল্যাটেক্স, মৌমাছির হুল ইত্যাদি)

ভারসাম্য, বিচার-বুদ্ধি বা সমন্বয়কে প্রভাবিত করে এমন প্রেসক্রিপশন ওষুধ বর্তমানে গ্রহণ করছি

উপরের কোনোটিই নয়

অনুগ্রহ করে যেকোনো বিস্তারিত উল্লেখ করুন যা আমাদের কর্মীদের জানা উচিত:

অংশ ৪ — দায়মুক্তি অঙ্গীকারপত্র স্বীকৃতি

রক ক্লাইম্বিং একটি স্বভাবতই ঝুঁকিপূর্ণ কার্যকলাপ। অনুগ্রহ করে প্রতিটি বিবৃতি মনোযোগ সহকারে পড়ুন এবং বক্সে টিক দিয়ে স্বীকার করুন।

আমি বুঝি যে রক ক্লাইম্বিংয়ে পড়ে যাওয়া, সরঞ্জাম বিকল হওয়া, সংঘর্ষ এবং গুরুতর আঘাত বা মৃত্যুর ঝুঁকি রয়েছে।

আমি নিশ্চিত করছি যে আমি শারীরিকভাবে অংশগ্রহণে সক্ষম, অথবা উপরে যেকোনো অবস্থা প্রকাশ করেছি।

আমি জিমের সকল নিয়ম, কর্মীদের নির্দেশনা এবং প্রকাশিত নিরাপত্তা পদ্ধতি অনুসরণ করতে সম্মত।

আমি স্বেচ্ছায় ক্লাইম্বিংয়ের সকল ঝুঁকি গ্রহণ করি এবং আমার অংশগ্রহণ থেকে উদ্ভূত আঘাত বা ক্ষতির জন্য জিম, এর কর্মী, মালিক ও ঠিকাদারদের দায়মুক্ত করি, গুরুতর অবহেলার ক্ষেত্রে ব্যতীত।

আমি এই অঙ্গীকারপত্র পুরোপুরি পড়েছি এবং বুঝেছি।

অংশ ৫ — সদস্যপদ পরিকল্পনা নির্বাচন

আপনার ক্লাইম্বিং স্টাইলের সাথে মানানসই পরিকল্পনাটি বেছে নিন:

একক ড্রপ-ইন (একবার ভিজিট)

১০-ভিজিট পাঞ্চ কার্ড

মাসিক আনলিমিটেড — একক

মাসিক আনলিমিটেড — দম্পতি

বার্ষিক আনলিমিটেড — একক

পারিবারিক প্ল্যান (সর্বোচ্চ ৪ সদস্য)

ছাত্র / সামরিক ছাড় (আইডি প্রয়োজন)

এখনো নিশ্চিত নই — অনুগ্রহ করে আমার সাথে যোগাযোগ করুন

অংশ ৬ — অটো-নবায়ন ও বিপণন

যোগাযোগ ও বিলিং পছন্দ:

হ্যাঁ — আমার সদস্যপদ মাসিক/বার্ষিক অটো-নবায়ন করুন

হ্যাঁ — নতুন রুট, প্রতিযোগিতা, ক্লাস এবং জিমের খবর সম্পর্কে ইমেইল পাঠান

হ্যাঁ — ক্লাসের শেষ মুহূর্তের খালি জায়গা সম্পর্কে টেক্সট পাঠান

আপনি আমাদের সম্পর্কে কীভাবে জানলেন?

অংশ ৭ — স্বাক্ষর

সদস্যের স্বাক্ষর:

১৮ বছরের কম হলে, পিতামাতা/অভিভাবকের স্বাক্ষর:

তারিখ:

পরিবারে স্বাগতম। ক্লাইম্ব অন!