नया सदस्य साइन-अप और दायित्व त्याग पत्र

जिम में आपका स्वागत है! कृपया हर खंड पूरा करें ताकि हम आपको सुरक्षित रूप से दीवार पर ले जा सकें। यह फ़ॉर्म आपकी संपर्क जानकारी, क्लाइम्बिंग पृष्ठभूमि, स्वास्थ्य संबंधी विचार, और हर क्लाइम्बर द्वारा स्वीकार किए जाने वाले दायित्व त्याग पत्र को कवर करता है।

खंड 1 — सदस्य जानकारी

पूरा नाम:

जन्म तिथि:

ईमेल पता:

फ़ोन नंबर:

घर का पता:

शहर:

पिन कोड / डाक कोड:

आपातकालीन संपर्क का नाम:

आपातकालीन संपर्क का फ़ोन:

आपातकालीन संपर्क से रिश्ता:

खंड 2 — क्लाइम्बिंग अनुभव

स्व-मूल्यांकित कौशल स्तर:

शुरुआती — पहली बार या 6 महीने से कम

नौसिखिया — 6–24 महीने

मध्यवर्ती — 2–5 वर्ष

उन्नत — 5+ वर्ष और लीड क्लाइम्बिंग

विशेषज्ञ — कोच / रूट सेटर स्तर

आप क्या क्लाइम्ब करते हैं? (जो भी लागू हो, उन सब पर टिक करें)

टॉप-रोप

लीड क्लाइम्बिंग

बोल्डरिंग

आउटडोर स्पोर्ट क्लाइम्बिंग

आउटडोर ट्रैड क्लाइम्बिंग

बिले प्रमाणन स्थिति:

प्रमाणित नहीं

टॉप-रोप बिले प्रमाणित

लीड बिले प्रमाणित

किसी अन्य जिम में प्रमाणित

क्लाइम्बिंग के लगभग कितने वर्ष:

खंड 3 — स्वास्थ्य और चिकित्सा

आपकी सुरक्षा महत्वपूर्ण है। कृपया जो भी लागू हो उस पर टिक करें, और प्रासंगिक होने पर नीचे विवरण जोड़ें।

हृदय, रक्तचाप या परिसंचरण संबंधी स्थिति

हाल की चोटें, सर्जरी या मोच (पिछले 6 महीनों में)

गर्भावस्था

अस्थमा या श्वसन संबंधी स्थिति

गंभीर एलर्जी (भोजन, लेटेक्स, मधुमक्खी के डंक आदि)

वर्तमान में ऐसी प्रिस्क्रिप्शन दवा ले रहे हैं जो संतुलन, निर्णय या समन्वय को प्रभावित करती है

उपरोक्त में से कोई नहीं

कृपया कोई भी विवरण दें जो हमारे स्टाफ को पता होना चाहिए:

खंड 4 — दायित्व त्याग पत्र की स्वीकृति

क्लाइम्बिंग स्वाभाविक रूप से एक खतरनाक गतिविधि है। कृपया प्रत्येक कथन को ध्यान से पढ़ें और बॉक्स पर टिक करके स्वीकार करें।

मैं समझता हूँ कि रॉक क्लाइम्बिंग में गिरने, उपकरण विफलता, टकराव, और गंभीर चोट या मृत्यु का जोखिम है।

मैं पुष्टि करता हूँ कि मैं शारीरिक रूप से भाग लेने में सक्षम हूँ, या मैंने ऊपर कोई भी स्थिति प्रकट कर दी है।

मैं सभी जिम नियमों, स्टाफ निर्देशों, और लगाई गई सुरक्षा प्रक्रियाओं का पालन करने के लिए सहमत हूँ।

मैं स्वेच्छा से क्लाइम्बिंग के सभी जोखिमों को स्वीकार करता हूँ और जिम, उसके स्टाफ, मालिकों और ठेकेदारों को मेरी भागीदारी से उत्पन्न चोट या हानि के दायित्व से मुक्त करता हूँ, सिवाय जहाँ घोर लापरवाही के कारण हो।

मैंने इस त्याग पत्र को पूरी तरह से पढ़ा और समझा है।

खंड 5 — सदस्यता योजना का चयन

वह योजना चुनें जो आपके क्लाइम्बिंग के तरीके के अनुकूल हो:

सिंगल ड्रॉप-इन (एक मुलाकात)

10-विज़िट पंच कार्ड

मासिक असीमित — एकल

मासिक असीमित — युगल

वार्षिक असीमित — एकल

पारिवारिक योजना (4 सदस्यों तक)

छात्र / सैन्य छूट (पहचान पत्र आवश्यक)

अभी निश्चित नहीं — कृपया मुझसे संपर्क करें

खंड 6 — ऑटो-नवीनीकरण और मार्केटिंग

संचार और बिलिंग वरीयताएँ:

हाँ — मेरी सदस्यता मासिक/वार्षिक रूप से ऑटो-नवीनीकृत करें

हाँ — मुझे नए रूट्स, प्रतियोगिताओं, कक्षाओं और जिम समाचार के बारे में ईमेल करें

हाँ — मुझे कक्षाओं के अंतिम-समय खाली स्थानों के बारे में टेक्स्ट करें

आपने हमारे बारे में कैसे सुना?

खंड 7 — हस्ताक्षर

सदस्य हस्ताक्षर:

18 वर्ष से कम होने पर, माता-पिता/अभिभावक के हस्ताक्षर:

दिनांक:

परिवार में आपका स्वागत है। क्लाइम्ब ऑन!