प्रारंभिक फिजियोथेरेपी मूल्यांकन

यह प्रारंभिक मूल्यांकन आपकी फिजियोथेरेपी देखभाल के लिए आधार रेखा निर्धारित करता है। हम आपका इतिहास देखेंगे, संबंधित प्रणालियों की जाँच करेंगे, और आपके लक्ष्यों के अनुरूप योजना तैयार करेंगे।

रोगी का विवरण

पूरा नाम:

जन्म तिथि:

लिंग:

व्यवसाय:

प्रमुख हाथ:

ऊँचाई: वज़न:

संपर्क फ़ोन / ईमेल:

आपातकालीन संपर्क (नाम + फ़ोन):

रेफ़रल जानकारी

रेफ़र करने वाले डॉक्टर:

रेफ़रल निदान:

ICD-10 कोड:

रेफ़रल तिथि:

सर्जिकल इतिहास (तिथि / प्रक्रिया / सर्जन, यदि प्रासंगिक हो):

[जारीकर्ता मसौदा तैयार करते समय यह लिखता है]

मुख्य शिकायत

अपने शब्दों में, उस समस्या का वर्णन करें जिसके लिए आप यहाँ आए हैं:

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शुरुआत की तिथि:

चोट का तंत्र:

विशिष्ट घटना या संदर्भ (यदि कोई हो):

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दर्द का मूल्यांकन

वर्तमान दर्द (VAS 0-10):

इस सप्ताह सबसे अधिक दर्द (0-10):

इस सप्ताह सबसे कम दर्द (0-10):

स्थान और रेफ़रल पैटर्न (विस्तार से वर्णन करें):

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शरीर डायग्राम विवरण (थेरेपिस्ट को दिखाए गए चिह्न):

दर्द का स्वरूप:

बढ़ाने वाले कारक (मुद्रा, गति, गतिविधियाँ):

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राहत देने वाले कारक (आराम, बर्फ, दवा, मुद्रा):

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दर्द का पैटर्न:

पिछला चिकित्सा इतिहास

प्रासंगिक स्थितियाँ (मधुमेह, संवहनी, हृदय, न्यूरोलॉजिकल, आदि):

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वर्तमान दवाएँ (नाम / खुराक / आवृत्ति):

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यदि हाँ, तो कब, कहाँ, और परिणाम क्या रहा?

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मुद्रा / अवलोकन मूल्यांकन

खड़े रहने पर मुद्रा (आगे / पीछे / पार्श्व दृश्य):

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चाल का अवलोकन (गति, कदम, असमरूपता, विचलन):

[जारीकर्ता मसौदा तैयार करते समय यह लिखता है]

चलने का सहायक उपकरण:

गति की सीमा (ROM) — सक्रिय और निष्क्रिय

प्रत्येक गति के लिए, AROM और PROM डिग्री में, end-feel, और क्या दर्द उत्पन्न होता है, दर्ज करें।

कंधे का flexion — AROM: PROM:

कंधे का abduction — AROM: PROM:

कंधे का external rotation — AROM: PROM:

कंधे का internal rotation — AROM: PROM:

कोहनी का flexion — AROM: PROM:

कलाई का extension — AROM: PROM:

मैनुअल मसल टेस्टिंग (MMT 0-5)

ग्रेड 0 = कोई संकुचन नहीं, 5 = अधिकतम प्रतिरोध के विरुद्ध पूर्ण शक्ति।

मांसपेशी 1: ग्रेड: दर्द उत्पन्न:

मांसपेशी 2: ग्रेड: दर्द उत्पन्न:

मांसपेशी 3: ग्रेड: दर्द उत्पन्न:

मांसपेशी 4: ग्रेड: दर्द उत्पन्न:

मांसपेशी 5: ग्रेड: दर्द उत्पन्न:

मांसपेशी 6: ग्रेड: दर्द उत्पन्न:

विशेष परीक्षण

अधिकतम 6 प्रविष्टियाँ (जैसे SLR, Phalen, Empty Can, Spurling, Drop Arm, Lachman) — पॉज़िटिव / नेगेटिव और कोई प्रासंगिक निष्कर्ष दर्ज करें।

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कार्यात्मक सीमाएँ

दैनिक जीवन की गतिविधियाँ (ADLs) जो प्रभावित हैं — सभी लागू विकल्प चुनें।

विशिष्ट प्रभावित गतिविधियाँ (वर्णन करें):

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परिणाम मापन (आधार रेखा)

चयनित परिणाम मापन (Oswestry / DASH / KOOS / LEFS / Tampa Scale of Kinesiophobia):

आधार रेखा स्कोर:

रोगी के लक्ष्य

अपने शब्दों में — आपके लिए सफलता कैसी दिखती है?

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थेरेपिस्ट की क्लिनिकल राय

कार्यशील परिकल्पना, योगदान देने वाले कारक, पूर्वानुमान संकेतक:

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देखभाल योजना की दिशा

उपचार की प्रारंभिक दिशा, अपेक्षित अवधि, और प्रमुख मील के पत्थर:

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स्वीकृति

मेरे द्वारा प्रदान की गई जानकारी मेरी जानकारी के अनुसार सही और पूर्ण है

मैं इस फिजियोथेरेपी मूल्यांकन में भाग लेने के लिए सहमत हूँ

मैं समझता हूँ कि उपचार शुरू होने से पहले देखभाल योजना मुझसे चर्चा कर सहमति बनाई जाएगी

इस मूल्यांकन को पूरा करने के लिए धन्यवाद। आपके थेरेपिस्ट इस जानकारी और परीक्षण के निष्कर्षों का उपयोग करके आपके लक्ष्यों के अनुरूप देखभाल योजना तैयार करेंगे।